七氟醚与异丙酚麻醉对妇科腹腔镜手术患者肺功能的影响

杨慧蓉

腹腔镜手术虽属微创手术，但CO2气腹对机体是一种较强的刺激，对机体的呼吸循环功能有一定的影响[1]，故为腹腔镜手术患者选择适宜的麻醉药物和方法以减轻气腹对机体的干扰尤为重要。本研究拟比较七氟醚与异丙酚麻醉对妇科腹腔镜手术患者呼吸功能的影响，以便为临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

病例选择和分组 择期拟行腹腔镜下卵巢及子宫手术患者40例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄33～58岁，体重指数23～31kg/m2。无高血压病、心脏病等心血管病史，无阻塞性或限制性通气换气功能障碍等呼吸系统病史，肝肾功能未见异常。采用随机数字表法，将患者随机分为2组（n=20）：异丙酚-瑞芬太尼复合麻醉组（PR），七氟醚-瑞芬太尼复合麻醉组（SR）。

1.1 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后一侧上肢开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。采用多功能监测仪(Datex-Ohmeda公司，美国)连续监测MAP、ECG、SpO2、PETCO2、BIS值和七氟醚浓度。局麻下行右桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导：PR组靶控输注(target controlled infusion,TCI)异丙酚，血浆靶浓度为3ug/ml，SR组吸入8%七氟醚，两组均静脉注射瑞芬太尼1ug/kg和顺苯阿曲库铵0.15mg/kg。气管插管后接麻醉机行机械通气，通气频率10～14次/min，VT8～10ml/kg，吸呼比1:2，吸入氧浓度100%，调整通气参数维持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉维持:PR组TCI异丙酚,血浆靶浓度为1.5～3ug/ml，SR组吸入2%～4%七氟醚,两组均TCL瑞芬太尼（血浆靶浓度2.5ng/kg），静脉输注阿曲库铵1.2ug.kg-1`.min-1。维持BIS值45～50。术中CO2气腹维持腹内压13mm Hg。

1.2 监测指标 采用Detax Ohmeda多功能监护仪连续监测患者有创血压(IBP)、ECG、SpO2、气道峰压(Ppeak)、PETCO2等，于麻醉诱导前（T0）、气腹前5min（T1）、气腹后即刻（T2）、气腹15min(T3)，气腹放气后15min(T4)时间点记录MAP,ECG，Ppeak,Pplat和PETCO2,并于上述时间点分别抽取动静脉血样1.6ml行血气分析，并计算肺内分流率(QS/QT)=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)，CcO2为肺毛细血管血氧含量；于T1-4时记录VT，Pplat和PEEP，计算肺动态顺应性(Cd=VT/(Pplat-PEEP)。

1.3 统计分析 统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、体重、手术时间及气腹时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况、手术时间及气腹时间的比较（n=20,x±s）

与T0时比较，两组患者在T2-3时HR、MAP明显升高(P＜0.05)，于T4时恢复至T0水平；与T1比较，两组患者在T2-3时Ppeak、Pplat和PETCO2明显升高(P＜0.05)，Cd显著降低(P＜0.05)，于T4时恢复至T0水平；与T2比较，T3时上述各指标变化不明显，两组间差异无统学意义(P＞0.05),见表2。

与T0时比较，PaCO2于T2-3时显著增高(P＜0.05)，T4略高于T0水平。与T1时比较，两组患者QS/QT于T2-3时均显著增加(P＜0.01)，T4时有所降低，但仍较T0时有显著增高(P＜0.05)。与S组比较，P组患者在T2-3时Ppeak、Pplat和PETCO2升高(P＜0.05)，Cd降低(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时点Ppeak、PETCO2、Cd和QS/QT变化（n=20）

3 讨论

腹腔镜虽属微创手术，但二氧化碳人工气腹对机体仍有比较强的刺激，可引起机体的呼吸循环的改变，尤其在妇科手术时头低位对呼吸的影响更明显[2]。本研究结果表明，两组患者均在气腹初期的快速充气阶段Ppeak快速升高，Cd显著降低，腹内压保持稳定时Ppeak和Cd变化不大,而PaCO2和PETCO2显著升高，气腹15min以后呼吸力学变化缓慢。其原因为腹腔内快速充入一定压力的CO2，使腹内压增加，膈肌上抬，肺底部受压，导致肺的顺应性降低，气道压明显上升，潮气量和肺泡通气量减少。同时头低脚高位时，腹腔脏器上移压迫膈肌，膈肌运动受限且压迫肺基底段从而降低肺功能残气量。随着大量CO2经腹膜吸收入血，引起PaCO2和PETCO2显著升高。这在以往研究中也得到证实，Barka等[3]报道气腹开始后20min内PETCO2升幅较大，以后升幅较小。另有研究[4]认为气腹对呼吸力学的影响随腹内压的增高而增强，当CO2充气速度过快，腹内压急速上升，呼吸力学变化尤为剧烈。故适当减慢CO2充气速度，有助于减轻气腹对呼吸力学的剧烈影响。Cd是衡量呼吸功能的重要指标，麻醉中可受诸多因素影响，如体位，麻醉药物，气道阻力及肺不张等。本研究发现七氟醚麻醉使Cd降低幅度大于异丙酚，可能为吸入麻醉药能抑制肺泡Ⅱ型上皮细胞合成肺表面活性物质或降低其活性[5]，从而降低肺顺应性；而异丙酚则使患者气道平滑肌松弛[6]，在一定程度上改善肺顺应性的降低程度[7]。但对于心肺功能正常的病人在手术结束后肺功能尚能恢复。

当腹腔内快速充气后，腹内压增加，下肺受压，气道压明显上升，潮气量减少，使气体主要分布于肺上部，局部通气/血流比值减少，通气差的肺泡低氧引起缺氧性肺血管收缩(HPV)，使肺血流减少。同时头低脚高位时，腹腔脏器上移压迫膈肌，膈肌运动受限且压迫肺基底段从而降低肺功能残气量，使V/Q失调，导致QS/QT变化。缺氧性肺血管收缩(HPV)是机体肺循环系统在缺氧状态下重要的保护机制之一，可减少通气差肺组织血流，以维持机体正常的PaO2。而影响HPV因素诸多，如手术创伤，体位，麻醉药物等。有研究表明[8]吸入七氟醚麻醉可抑制HPV，使QS/QT增加。另有研究[9]报道静脉麻醉药异丙酚对HPV无明显抑制作用，对影响QS/QT小，对肺脏有一定的保护作用。本研究也证实了这种观点，发现七氟醚麻醉患者在全身麻醉机械通气后QS/QT升高明显，提示七氟醚对QS/QT的影响大于异丙酚，但均无低氧血症的发生，说明两种方法均为安全可行的。

综上所述，妇科腹腔镜手术患者在腹腔快速充气阶段呼吸变化最明显，与七氟烷麻醉相比，异丙酚麻醉时呼吸动力学影响相对较轻。但对于心肺功能正常的病人在手术结束后肺功能尚能恢复。

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