预防性食管静脉曲张套扎治疗的临床研究

徐正磊 张茹 叶丽娟 张海洋

食道静脉破裂出血是肝硬化患者死亡率居高不下的主要原因之一，也是肝硬化的常见病和危重并发症之一[1]。随着内镜设备和医疗水平的不断提高,食道静脉曲张套扎疗法(Endoscopic Variceal Ligatio n,EVL)已成为治疗食管静脉破裂出血的有效方法，其具有疗效好、减少出血及降低再出血发生率、提高生存率等特点,是临床手术首选方法。现将我科2005年1月～2010年12月应用胃镜预防性套扎治疗食道静脉曲张的情况报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月～2010年12月我科收治经胃镜提示重度食道静脉曲张但未发生过上消化道出血患者206例,其中，男性158例,女性48例,年龄32岁～78岁,平均年龄（53.4±6.3）岁。按患者或患者家属自愿接受或不接受预防性套扎治疗分为观察组与对照组,用2003年中华医学会消化内镜学分会制定的胃食管静脉曲张程度分级标准进行分级[2]，分成A、B、C三组进行比较观察; 接受预防性套扎患者126例,其Child-pug h A级58例,B级48例,C级20例;不接受预防性套扎治疗患者80例,其Child-pugh A级40例,B级26例,C级14例。

1.2 方法

1.2.1 器械：采用Olympus 公司生产的胃镜,圈套器MAJ-339。

1.2.2 方法 常规胃镜检查患者静脉曲张的分布、形态，观察表面是否有溃疡、糜烂等，确定结扎部位，退镜后安装结扎器再进镜。调整胃镜对准曲张静脉，冲洗镜面，将静脉负压吸引成为直径9mm小球形，按顺时针方向转动套扎器上的旋柄360°，在尼龙丝线的拉动下，套扎器上的硅胶圈迅速脱出而扎住静脉的根部，套扎的静脉呈紫色球状物，套扎成功。观察无出血后行第2点套扎，套扎顺序是从食管下端呈螺旋式自下而上逐一套扎，先套扎最粗的有红色征的，然后套扎较细的静脉。结扎完后，将胃镜前端的套扎器卸下，再谨慎进镜至胃底观察黏液湖的颜色，确认无出血、渗血后退镜至外套管前端连外套管一起退出，术毕[3]。

1.2.3 疗效判定

（1）显效: 曲张静脉完全消失;（2）有效: 曲张静脉条数减少50%以上，曲张静脉明显塌陷，变细、变短;（3）无效: 曲张静脉无改变。

2 结果

两年内未发生食道曲张静脉破裂出血为有效, 以上显效和有效相加合计为有效,计算有效率。两年内预防性套扎组126例患者110例未发生上消化道出血,有效率为87.3%,16例食道曲张静脉破裂出血,出血发生率12.7%,死亡3例,死亡率2.3%,未套扎组80例患者28例未发生上消化道出血,有效率为35%,52例食道曲张静脉破裂出血,出血发生率65%,死亡23例,死亡率28.8%。两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 两组患者两年内出血、死亡情况 (例)

3 讨论

食道静脉曲张破裂出血(esophageal varicea bleeding,EVB)是肝硬化失代偿期常见并发症，是消化道出血死亡率最高的一种疾病。近年来内镜介入治疗食管静脉曲张(esophageal varices,EV)疗效显著，已经成为重要的治疗手段。特别是内镜下套扎法,曲张静脉消失快,很少出现并发症,对肝功能无损害,手术技术相对容易掌握,再出血率低,安全有效，简单易行，是EV的首选治疗方法[4]。预防性套扎治疗可以有效预防或延长肝硬化重度食道静脉曲张患者首次出血发生的时间,使患者的生存质量得以改善, 提高生存率[5]。

EVL是指对食管下段的曲张静脉进行逐个结扎,使静脉缺血狭窄、闭塞,从而增加静脉周围纤维覆盖,使曲张静脉消失而止血,阻断胃左静脉、奇静脉、腔静脉等侧支,使肝血流量增加, 从而达到控制和预防EV的目的。EV手术成功的关键是每个结扎点均需饱满，也就是说吸引曲张静脉充满内镜前端的结扎器非常重要，否则容易引起橡皮圈过早脱落，导致术后近期致命大出血[6]。所以在持续吸引的同时进行“密集结扎”，以提高曲张静脉消失率。

本研究结果显示，经预防性套扎治疗后患者3个月内出血发生率和病死率分别是13.5(17/126)、2.3%(3/126),3个月内无1例死亡,Child-pugh C级患者经预防性套扎治疗有6例患者生存2年以上,而未行预防性套扎治疗组无1例生存超过1年。研究表明，预防性套扎是治疗重度食道静脉曲张可行的治疗手段,对于肝功能差的患者意义尤为重大,能够延长患者生存时间,降低死亡率。

[1]周国良.内镜下食管静脉曲张硬化套扎联合药物治疗32例临床观察[J].当代医学,2010,16(14):99-100.

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[3]胡进明,李丁有,包政权,等.食管静脉曲张套扎术临床疗效观察[J].青海医药杂志,2008,38(6):31-32.

[4]杨占凤,施玉湘,王允野,等.食管静脉曲张破裂出血患者套扎术、硬化剂、药物治疗方法比较[J].肝脏,2004,9(2):138-139..

[5]杨占凤,赵群,王晓燕,等.食管静脉曲张套扎术前后门静脉血流的研究[J].中华消化内镜杂志,2004,21(3):184-185.

[6]刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002：34.