Ilizarov技术治疗创伤性指体短缩*

王宏鑫 谢书强** 侯建玺 杨超凡 董其强 吴永昌 杨阳

（1.郑州仁济医院矫形骨科，郑州 450000；2.新乡医学院三全学院，河南新乡 453003）

显微手外科的发展使得更多的指体损伤患者得到保指治疗，对于节段毁损性指体损伤患者可以通过直接短缩再植的方法[1]最大程度降低指体伤残，但存在不同程度的指体短缩。创伤性指体短缩对患者心理和手功能造成不同程度的影响[2]，通过微型外固定器进行指体延长是目前临床研究和应用的热点[3]。常规微型外固定器在临床中存在对骨量要求高、力线有偏移等问题[4]。本研究采用Ilizarov技术结合改良构型的微型外固定器对创伤性短缩指体患者进行指体延长，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

l.1 一般资料

纳入标准：①创伤性指端缺失或短缩再植后的短缩指体；②肢体短缩再植成活时间大于8 周；③指体短缩1～5 cm；④残端骨量大于1 cm；⑤年龄18～55岁。排除标准：①有精神疾病者；②有骨代谢性疾病，影响骨折愈合者；③有严重心脑血管疾病，无法耐受手术麻醉者；④对金属过敏的患者。

回顾性分析2013 年2 月至2018 年2 月采用Ilizarov 技术结合改良构型的微型外固定器进行指体延长的34例40指创伤性短缩指体患者的临床资料，男18 例，女16 例；年龄19～55 岁，平均（32.6±8.1）岁；创伤性指端缺失20 例，短缩再植后的短缩指体14例；单指短缩28例（拇指7例，示指14例，中指6，环指1例），多指短缩6例（示、中指4例，中、环指2例）；短缩长度2～5 cm，平均（2.7±0.6）cm。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 术前准备

拍摄双手X 线片了解短缩部位和测量指体短缩程度，了解有无骨质疏松等情况，设计截骨部位，预计延长长度，准备合适型号的微型外固定器。

1.3 手术方法

臂丛麻醉下，患者取仰卧位。根据手指解剖学特点设计手术方案[5]，C 型臂X 线片透视下确定关节间隙及截骨部位：①残端骨量≥2 cm的指体延长采用非跨关节构型（图1A），截骨平面距残端约0.5 cm，在残端指骨基底部背侧垂直骨干植入2～4 枚2.0 mm 螺纹针，针距对应微型外固定器近端模块钉孔，在预截骨线远端垂直骨干纵轴交叉植入2枚1.2 mm克氏针，避开两侧血管、神经，克氏针两侧距皮肤2 mm向远端折弯约90°，在指体远端交叉，分别固定于远端模块植入的螺纹针，螺纹针尾端向远端折弯40°～60°，防止后期延长过程中提拉的克氏针滑脱。C 型臂X 线机透视确认置钉位置和截骨部位，在指背一侧做一0.5 cm 横行切口，避开伸指肌腱，骨膜下向两侧分离，用1.0 mm克氏针垂直骨干扇形钻孔3～5个，在钻孔部位用窄骨刀充分截骨。②残端骨量＜2 cm的指体延长采用跨关节构型（图1B），截骨平面在残端指骨基底部，距关节面＞0.3 cm。在最远端指间关节近端指骨背侧垂直骨干植入2～4枚2.0mm螺纹针，固定微型外固定器近端模块，在残端指骨预截骨线远端，垂直骨干纵轴交叉植入2枚1.2 mm克氏针，同样采用提拉法固定远端模块，截骨后用2枚1.0 mm克氏针穿关节交叉固定于近侧指骨，预防再延长过程中牵拉关节。③短缩再植指体一般在原短缩骨段进行截骨，远离原骨折线骨量偏多一侧，延长段骨量≥2 cm采用非跨关节构型（图1C），延长段骨量＜2 cm 的非末节指体延长采用跨关节构型（图1D），分别用2.0 mm 螺纹针固定近侧模块，1.2 mm 交叉克氏针提拉法固定远端模块，截骨完毕从指端贯穿1 枚1.2 mm 克氏针，固定远指间关节于伸直位。上述四种情况截骨完成后即时调整延长螺母约3 mm，再次透视确认截骨成功后归位延长螺母。

图1 指体延长外固定器构型示意图

1.4 术后处理

抬高患肢，注意观察指端感觉、血运情况，术后5 d 拍摄延长指正侧位X 线片，术后7 d 开始每日早、晚调整2 次，每次旋转延长螺母1/4 圈约0.25 mm，每日约0.5 mm，调整1 周后复查X 线片了解调整情况，之后每4 周复査X 线片。采用非跨关节构型外固定器的患者，每日坚持各个手指主被动关节屈伸训练，以防止关节僵硬；采用跨关节构型外固定器的患者，延长到位后锁定延长模块，同时拔除固定关节交叉克氏针。非末节指体延长患者锁定延长模块2周后，拔除指端贯穿关节克氏针，开始主动屈伸关节康复训练。待延长段成骨、矿化满意后，拆除全部微型外固定器，继续加强关节康复训练。

1.5 随访计划及评价标准

术后1、2、3、6、12、18个月进行随访，随访内容包括：①影像学检查评估延长段成骨情况；②根据中华医学会手外科学会上肢部分（断指再植）功能评定试用标准评价手指功能，包括运动功能、日常活动、感觉恢复、血液循环状态、外观、恢复工作情况。满分100 分，100～80 分为优，79～60 分为良，59～40 分为差，＜40分为劣。

2 结果

全部获得随访，随访时间12～18 个月，平均（15.8±1.9）个月。34 例40 指均达到预期长度，延长2～5 cm，平均（2.7±0.6）cm。外固定器佩戴时间3～6个月，平均（4.3±0.6）个月。2 例出现钉道感染，经过口服药物治疗及局部换药得到有效控制，未影响延长效果；2 例成骨不良者行自体植骨后顺利愈合，余病例延长段均矿化良好。延长阶段均未引起血管、神经功能障碍。末次随访根据中华医学会手外科学会上肢部分（断指再植）功能评定试用标准[6]进行功能评分（表1），功能整体由延长前的良62.5%（25/40）、差37.5%（15/40）提升至延长后的优92.5%（37/40）、良7.5%（3/40）。典型病例见图1、2。

图1 患者，女，32岁，砸伤致右手示指节段毁损离断，一期短缩再植，二期指体延长恢复长度

表1 延长前后指体功能评分（，分）

表1 延长前后指体功能评分（，分）

注：根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准

3 讨论

Ilizarov 技术是基于张力应力法则的一项成熟技术，医师通过机械力的合理调整，一定程度上控制骨折部位骨的发生、成骨与塑造过程[7]，在四肢骨缺损、骨不连、肢体畸形及肢体不等长的治疗方面疗效满意，在四肢以0.75～1.00 mm/d的速度缓慢延长骨骼、皮肤等软组织是安全的[8]。微型外固定器结合微创截骨进行手指延长是Ilizarov技术生态系统的一个分支。

3.1 Ilizarov 技术结合改良构型的微型外固定器进行指体延长的优势

创伤性指体短缩可以通过延长技术恢复指体长度，因而手指节段毁损性离断可以通过一期彻底清创，不过多考虑手指长度，不需要血管移植或皮瓣修复，实现直接再植，减少患者创伤，降低手术难度，提高再植成活率，最大程度的保留断指[8-11]。Ilizarov 技术结合改良构型的微型外固定器治疗为指体毁损伤无法游离再造修复提供了另一种治疗途径，最大程度降低伤残，可恢复指体长度和患指功能。

本研究对微型外固定器的固定方法进行细节的创新[12-14]：①延长段骨质固定改良了常规的单平面2.0 mm 螺纹针固定，创新采用1.2 mm 垂直交叉针立体固定法，创伤更小，固定更牢固，同时避免固定针延长中滑脱；②远端滑移模块方面由传统搬移法改为提拉法，减少了传统延长法对骨量的严格要求，可以把延长段骨量要求降低到1 cm，提高了手指延长的适应证，同时提拉法对延长的方向更容易把控，不容易出现力线偏移；③截骨方式采用扇形预钻孔骨刀截骨法，减少局部热损伤，促进成骨，同时预钻孔保障了截骨断面整齐，减少骨量丢失及意外骨折，做到最大程度的微创截骨，结合缓慢牵拉成骨技术，成骨好且无需植骨，可以避免传统快速延长和后期植骨的手术创伤。

3.2 Ilizarov 技术结合改良构型的微型外固定器进行指体延长的注意事项

注意事项包括：①一期再植成活8周后再行手指延长较为适宜，一方面不影响再植手指血循环和神经恢复，而且两次手术间隙有时间进行功能康复，为后期二次功能康复提供条件。②目前延长器械残余骨量需1 cm以上方可操作，骨量过短、缺乏操作空间会造成手术失败。③对于非末节延长病例，延长段以远指间关节延长期间，应给与克氏针内固定，避免在牵拉过程中出现屈伸肌腱力量不均衡而导致垂状指。④截骨时使用低速钻，尽可能减少热损伤，采用骨膜下截骨，保留骨膜的完整性，有利于后期延长段成骨[15]。⑤截骨平面的选择，尽可能靠近干骺端，此处截骨成骨速度快、成骨直径大，可以避免延长段成骨漏斗现象、再骨折等情况。⑥手术顺序方面，建议先穿针、后截骨，避免截骨后远端不好固定出现制定困难或者置钉偏斜。⑦延长时间及速度方面，经验表明术后7 d 开始延长，延长速度以每日0.50～0.75 mm为宜，不可延长过快，以达到良好成骨[16,17]。⑧不建议指体延长长度超过4 cm，本研究中2 例成骨较差，均为延长超过4 cm出现的成骨不良。⑨对于跨关节构型，延长到位后2 周尽早拆除固定关节固定针，之后开始康复训练，使软组织能量充分释放，避免张力大而出现继发畸形，同时有利于手指功能的改善。⑩对于2指以上短缩的患者，应综合考虑手指功能及患者需求等，不以延长恢复至原有长度为目标。

图2 患者，男，42岁，外伤致右手2～5指指端缺如，进行中、环指指体延长

3.3 Ilizarov 技术结合改良构型的微型外固定器进行指体延长存在的问题

存在的问题包括：①手部需要长期携带微型外固定器，治疗周期长，对患者日常生活带来一定不便。②目前，手指延长微型外固定器均为单侧置钉，背侧置钉对伸肌腱有一定影响，计划通过再次改良微型外固定器构型，由单平面置钉变为交叉立体置钉，既可以增加稳定性，又可以避免对肌腱造成激惹。③延长段指体部分会出现指体偏细，影响外观。④跨关节构型会对关节活动度产生影响，后期需要2～3个月的康复训练。

综上，对于创伤性指体短缩或缺损的患者，通过改良构型的微型外固定器，利用Ilizarov 技术让骨骼自然再生、恢复指体长度，体现了现代医学组织再生理念，符合骨科自然重建理念。该方法操作简便、创伤小、无供区损害，尤其是短缩再植病例，既可以保留指甲，又可以恢复长度，外观功能恢复满意。