外固定器重建跖骨治疗少趾并趾畸形1例报道

燕华 谭为 陈述 李旭*

（1.汕头大学广州华新骨科医院小儿骨科，广州 510032；2.南方医科大学第三附属医院儿童骨科，广州 510500）

少趾并趾畸形是一种少见的足部畸形[1-3]。少趾是指足趾的缺失，数目少于5 个；并趾是足趾之间有软组织或骨性连结。少趾并趾畸形常合并其他系统的先天性异常，或有家族发病倾向[4,5]。其相关的文献报道较少，且以基因研究为主，均未涉及畸形的骨科临床治疗[6-9]。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿，女，8 月龄，因右足部发育缺陷和畸形就诊。临床未发现其他部位的发育异常，常规术前检查亦未见异常。右足只有4 趾，1、2 趾和2、3 趾之间均为并趾，内侧趾相对于中足内收畸形（图1A、B）。X线片示1、2趾均有两节趾骨，考虑为重复趾，3、4趾均有3节趾骨（图1C）。1、2趾和内侧跖骨相关节，即1、2 趾对应同一个跖骨，近端的楔骨、舟骨尚未骨化。外侧柱相对发育良好，3、4趾与其近端的外侧两个跖骨、骰骨及跟骨的对应关系正常。

图1 患儿8月龄初诊时右足大体像及X线片检查

1.2 手术治疗

少趾并趾畸形不仅影响外观、妨碍正常穿鞋，而且无法正常踩地负重，手术指征明确。由于患者家属强烈反对切除多趾，同时考虑到切除多余趾后只剩下三列足列，使足的有效负重面积减少，加之畸形足通常存在不合理的力学分布，远期足的负重能力将受到明显影响，综上考虑选择分4个阶段进行重建手术，具体方案如下：

第1阶段，于患儿8月龄手术，行右足2、3趾之间的并趾分趾术，使用双翼皮瓣做趾蹼成形，不需要植皮。术后恢复良好（图2）。

图2 第1阶段手术（右足2、3趾之间的并趾分趾术，使用双翼皮瓣做趾蹼成形）术后背面观（A）和足底观（B）大体像

图3 第2阶段手术术后及随访X线片检查

第3阶段，于患儿1岁9月龄手术，行右足内侧跖骨截骨、跖趾内侧软组织松解。手术方式同第2阶段手术，再次将内侧跖骨远端纵行劈开，截骨面近端折向跖骨内侧，使跖骨远端的内侧部分能够进一步内移，以支撑内侧足趾，截骨的间隙以异体骨支撑，并以克氏针固定（图4）。术后10 个月随访正位X 线片示内侧趾近节/远节趾骨的骨骺明显呈三角形（内宽外窄），测量趾轴线相对于距骨轴线内收29.4°，第4跖骨的轴线相对于跟骨的轴线内收8.3°。

图4 第3阶段手术术后及随访X线片检查

第4阶段，于患儿2岁7月龄手术，行右足内侧跖骨截骨、外架骨牵拉成骨术。术中将第1跖骨纵行劈开，以2.0 mm的骨针各2枚分别固定劈开的内侧和外侧骨块，安装小型外固定器，以逐步牵开内侧跖骨（图5A、B）。考虑纵向截骨不影响前足的结构稳定性，故术后允许孩子佩戴外固定器下地走路。于术后第5日开始进行横向牵开，每日牵开1 mm，直至跖骨内侧部分可以完全支撑远端趾后停止（图5C、D），共延长约8 mm。于术后5周拆除外固定器，更换短腿行走石膏保护4周后结束治疗。

图5 第4阶段手术术后及随访X线片检查

1.3 随访计划

于骨延长术后16 个月（患儿4 岁）进行随访，右足外观较治疗前明显改善，趾轻度内收（图6A、B）。站立位正侧位X 线片（图6C、D）示足的力线良好，跖骨牵开处成骨良好，近端的次级骨化中心出现，骺板形态正常，提示行内侧跖骨的纵行劈开并牵开成骨，未损伤近端的生长板的生长潜能。内侧趾近节/远节趾骨的骨骺已趋向于正常的四边形，测量趾轴线相对于距骨轴线内收7.8°，第4跖骨的轴线相对于跟骨的轴线内收6.6°。

图6 患儿4岁龄，延长术后16个月复查

2 讨论

2.1 少趾并趾畸形的诊断和分类

少趾并趾畸形是一种少见的足部畸形，常合并其他系统的先天性异常，或有家族发病倾向。其相关的文献报道较少，尚不了解其流行病学情况。

本例患儿的右足存在足列缺失、并趾，故可诊断为少趾并趾畸形[10]。从足列缺失而论，患儿缺失第2、3 足列，中央足列的缺失常见于分裂足，但该患儿的临床外观不符合分裂足的表现。Blauth 和Borisch[11]研究了173例分裂足的影像学特征，提出了一个新的分型系统，并将分裂足分为6 型，而本例患儿内侧跖骨外移到和最外的楔骨对线，无法归入其中任何一型，显示了少趾畸形的多变性。该患儿同时存在内翻和多趾畸形，亦无家族发病或合并综合征的证据。

2.2 少趾并趾畸形的治疗选择

由于目前尚无针对少趾并趾畸形的标准治疗流程，故治疗只能依据足的功能结构要求和一般性的畸形矫治原则。足的重要功能是负重踩地时缓冲体重，蹬地时作为杠杆推动身体前进。足趾的严重畸形会影响正常穿鞋，足列减少两列以上将极大减少足的负重面积，使足底受到的压强增加，且影响负重时足的稳定性。

本例患儿的右足X 线片示内侧跖骨的骨骺在近端，内侧1、2趾骨均只有2节，可见缺失的是第2、3足列，只有趾和第4、第5 趾，趾是重复畸形。重复趾又以胫侧趾为优势，腓侧趾发育细小。若以传统思路矫正足部畸形需要切除腓侧趾，重建趾和内侧跖骨的对应关系，纠正趾的内收和内侧跖骨的内收，但进一步减小了足的横向维度。该治疗的挑战是维持趾相对于跖骨的对线和稳定，由于内侧跖骨近端对应的位置是外侧楔骨，在缺少内侧支撑的情况下，维持内侧跖骨不相对于中足内收是困难的[12,13]。此外，家属难以接受切除多余趾的治疗方案。

2.3 重建手术的优势

在综合利弊的基础上，本例患儿的治疗采取分阶段重建内侧跖骨的方案。经过第2、3 阶段跖骨劈开、植骨的手术，使内侧跖骨可以同时撑住远端的两个趾，并为外固定器牵开术提供操作空间。在此基础上，用小型外固定器进一步横向延长内侧跖骨，其宽度的增加进一步改善了力线和增加了对近端和远端结构的支撑[14]。内侧跖骨对远端结构的骨性支撑的增加改善了内翻畸形，并降低了其复发风险[15]。内侧跖骨对近端结构的骨性支撑的增加，可预防跖骨的内收畸形[16]。术后随访正位X 线片示趾轴线相对于距骨轴线的变化，内侧跖骨横向牵伸后，前足相对于后足的内收显著改善，其角度由第3阶段术后10个月的内收29.4°减小到第4阶段术后16个月的内收7.8°，同时内侧趾近节/远节趾骨的近端骨骺形态也发生了明显变化，从异常的内宽外窄的三角形变为正常的四边形，内侧力学支撑的改善可能是导致其变化的原因。

综上，少趾并趾畸形是一种少见的足部畸形，目前缺少可参照的治疗模式。本例患儿的少趾并趾畸形合并内翻、多趾，从足的功能结构考虑，未采取传统的切除多余趾的思路，而是采取扩大内侧跖骨的治疗方式[17]，取得了早期良好的重建效果，改善了足的外观、横向维度和力线，对于该类病例的治疗做出了有价值的探索。但由于随访时间尚短，且患儿年幼，足的发育还处于早期阶段，需要长期随访以进一步评估该治疗方案的远期效果。