联合超声技术对下肢深静脉血栓的研究

武国良 秦毅 李建华 宋亚宁 林晓伟

下肢深静脉血栓形成是常见病、多发病，致残率高并有一定的死亡率，其发病率约占周围血管疾病的40%，且呈逐年上升的趋势。因此对该病早期准确的诊断、及时的治疗越来越受到重视。预防肺动脉栓塞(PE)，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗急性DVT的目标。现对2009年1月～2011年11月期间在我院骨科住院拟诊DVT病例45例进行回顾性总结，探讨联合超声成像技术在诊断该病中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

临床高度怀疑DVT者45例，主要临床表现:急性病例患肢疼痛、肿胀明显、功能障碍、皮温升高；慢性病例皮肤变色、溃疡、浅静脉扩张。发病至超声检查时间为2天～6个月，其中2周内31例。男30例，女15例，左侧下肢静脉43条，右侧下肢静脉20条。年龄35～78岁，平均55.5岁。

1.2 仪器及检查方法

1.2.1 采用GE公司VIVID7彩色多普勒声像仪，10L探头，频率8.0～12MHz；LOGIQ9彩色多普勒声像仪,M12L探头，频率9～14MHz，由三位资深主治医师按联合超声成像评分标准（见表1）独立操作，对可疑血管完成打分。当病例评分不同时取二相同者，或三人协商后诊断。

1.2.2 检查方法患者取仰卧位。

1.2.3 检查顺序自上向下依次检查髂外静脉、股总静脉、大隐静脉、股浅静脉、股深静脉、胫前静脉、足背静脉、静脉、小隐静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉，连续地扫查各深静脉的横轴和纵轴的二维图象及二维血流(B-flow)图象,观察安静时及加压试验时静脉管周、管壁、管腔及瓣膜状况,并调节探头声束血流夹角(＜60度)，以彩色血流多普勒显像(CFDI)、脉冲多普勒技术(PWD)检测血流状态、方向，获得不同程度狭窄的血流参数，DVT诊断依据：评分方案分值大于3分，对于有疑点的7例2分病例均采用静脉造影确诊，诊断DVT2例（见表2）。

1.2.4 应用联合超声诊断DVT应注意以下几点：(1)熟悉血管解剖结构，走行特点；（2）仪器调节要适当，过于肥胖的患者，应选用低频凸阵探头，宽景成像功能可以助显示位置较深的静脉。(3)熟练掌握超声检查技术，手法轻巧，体位合适，仰卧位下肢稍屈曲外展，检查静脉取俯卧位时，则在足背和踝部垫一较柔软的高物以免静脉过伸牵拉而显示不清，检查中注意与健侧对照。(4)在操作过程中应尽量使彩色多普勒图像显示最敏感，使声束与静脉夹角最小。探头施压力量适当，温和地加压探头至相邻动脉轻微地被压瘪即可，用力过度加压可能会导致血栓脱落，引起肺栓塞。(5)早期急性血栓形成时血管腔内为无回声，易误认为正常静脉管腔，此时要结合加压试验，以防漏诊。若见栓子游离、浮动，则不能挤压，更不允许快速、震荡样加压，以防止血栓脱落而引起肺栓塞。（6）对于有动脉硬化斑块病例，若位于静脉前部，检测时应避开动脉斑块，减少误诊。

1.2.5 治疗方案 抗凝疗法：治疗下肢深静脉血栓形成主要是阻止血栓继续蔓延,减少肺动脉栓塞的发生率及死亡率。抗凝疗法常用药物为肝素和华法林。

溶栓疗法：尿激酶60万U/d，分2次静脉快速滴注，7～14 d;低分子右旋糖配500 mL加川芍嗦40 mg，静脉滴注，每日1次，14 d;l周后开始口服华法林，根据监测出凝血时间调整剂量。同时辅以抬高患肢，活动踝关节等一般治疗。

手术治疗:硬膜外麻醉或局部麻醉，主要采用Fog-arty导管取栓术。取栓后股静脉常规注人尿激酶10万U，术后处理与药物治疗组相同。

滤器置入:不常规放置，主要根据患者意愿进行，多采用临时滤器，经颈内静脉置入下腔静脉。

2 结果

45例中34例经联合超声成像作出DVT的明确诊断，2例经静脉造影确诊DVT，9例为血液高凝状态，其中4例合并有浅静脉血栓，按阻塞程度分为完全性和不完全栓塞两大类。本组完全栓塞43个部位，不完全栓塞20个部位。36例随访28天，其中10例经治疗恢复正常，12例由急性血栓转为慢性血栓，2例转为血栓性静脉炎，12例手术取栓后血管再通正常。9例血液高凝状态病例经过10 d左右的抗凝、活血化瘀及对症治疗后，患者基本痊愈，复查超声检查，二维声像图显示管腔内清晰，彩色多普勒探及血流充盈良好。45例联合超声成像冷断DVT评分情况统计及36例DVT患者溶栓观测情况见表3，表4。

表1 联合超声成像诊断DVT评分方案

表2 45例联合超声成像诊断DVT评分情况（例）

表3 45例联合超声成像诊断DVT评分情况统计表（例）

3 讨论

DVT形成条件是血管内膜、血流状态和血液性质发生改变的综合作用，如DVT未及时治疗，可导致致死性的并发症PE，早期诊治DVT可减少PE及血栓后综合征的发生率。故寻求一种方便、无创、准确的DVT诊断方法非常重要。临床诊断DVT缺乏可靠性。DVT筛查包括D-dimer(二聚体)检验和容积描记技术，X线对比静脉造影为过去确诊DVT的金标准，但为侵入性，技术操作上并不总能成功，且可并发过敏反应及静脉血栓的潜在危险[1]。静脉通道难以建立、局部感染、过敏、肾功能不全和妊娠时不能进行静脉造影检查。

表4 36例DVT患者溶栓观测结果

本组DVT诊断综合使用了二维加压超声、CFDI、B-flow及PWD技术，通过量化评分，使DVT诊断更简便、准确，同时可用该评分标准做为溶栓是否成功的参考，可以把溶栓病例量化评分＜3分做为溶栓成功的标准。加压超声：栓塞静脉腔内检出实质性血栓回声，加压探头管腔不被压闭。急性期血栓呈低弱回声，较均匀，慢性期则呈低至中等不均匀回声，并与管壁分界不清，急性期静脉管腔扩张明显。静脉腔完全阻塞时，探头加压静脉腔不可被压闭，部分阻塞时，探头加压静脉腔不可完全被压闭。加压超声应先沿静脉走行纵切观察静脉的管腔、管壁及内部回声，再转为横切，探头轻柔加压，观察静脉是否被压闭，这样可避免纵切加压时血管压力增高静脉滑向一侧而造成假阳性。B-flow：既能全屏显示血管的分布、管壁情况又能高帧频同步显示灰阶血流信息，特别可以清晰地显示灰度血流背景下的瓣膜形态，DVT时B-flow可见静脉壁毛糙，管腔内见低至中等回声血栓，固定或随血流轻微活动，其旁见血流缓慢流动，而无血流溢出现象，对于必须用加压超声鉴别的低弱回声的血栓，B-flow可直接观察到血栓与管壁的附着关系，见血流受阻不前，故对行加压超声检查有禁忌的急性期静脉血栓尤为有用，尤其对血栓治疗后预测再通进展状况时可更早提供准确信息，当血液处于高凝状态时，可发现B-flow灰阶亮度明显减低，移动缓慢。CFDI：血栓静脉腔内彩流信号缺如，或充盈缺损、血流束变细，从静脉腔内实质回声中间或周边通过。急性期阻塞远端彩流色彩黯淡，慢性期见侧支循环建立，阻塞远端彩流出现反向。CFDI有时有外溢现象，可低估狭窄程度，有时可有假阳性或假阴性，故用CFDI观察后直接取二维切面或B-flow模式下测量更加准确。PWD：正常静脉血流频谱具有自发性、期相性特征，并在挤压远端肢体时信号增强。完全阻塞时，平静或挤压探头远端肢体，栓塞静脉腔均不能探及血流信号，阻塞远端血流速度明显减低，并失去期相性特点。不完全阻塞时。在血栓旁显示血流处可测及连续性、频窗消失的血流频谱，作Valsalva试验时，血流速度变化不明显。CFDI及PWD检查时，必须调整声束血流夹角(＜60度)，当未检测到血流信号时，应尽量把血流速度范围(Scale)调低，增加多普勒增益，适当调低壁滤波，并可通过按压远端静脉来增强受检部位静脉血流，以避免假阳性。行加压超声应手法轻柔，急性静脉血栓时如用其他模式可以诊断时可尽量避免加压。PWD对判断血流状态有帮助，本组病例仅靠前三种检查技术互补均已能明确判断血栓的存在，对于血栓再通的观察则应以B-flow及CDFI为主要检测手段，可早期判断血栓再通的可能性，为临床及早采取手术等手段提供支持。超声诊断DVT的可靠性曾被国外多位学者评价[2-3]，认为超声是诊断该病的准确、首选方法。临床疑DVT者均首选超声检查，显示超声诊断静脉血栓的价值已得到临床的肯定。

综合使用上述四种超声技术诊断DVT具有较高的准确性、互补性，且方便、无创、可重复进行[4]，是临床诊断DVT的首选方法，阳性者不必行静脉造影即可诊断，本研究中利用联合超声成像，以≥3分为标准诊断DVT，其敏感性、特异性、准确性分别为94.4%(34/36)、100%(9/9)、95.6%(43/45)。当临床高度怀疑DVT且有严重PE的患者需寻找隐蔽的栓塞源而US阴性时，静脉造影则可能是最好的备选方法，对于溶栓治疗病例，联合超声成像可较早提供血流再通信息，对于无再通征象者可及时采取其他积极治疗措施。

[1]Clive Tovey, Suzanne Wyatt. Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis[J]. BMJ, 2003,326:1180.

[2]Mustafa BO, Rathbun SW, Whitsett TL, et al. Sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review[J].Arch Intern Med, 2002,162(4):401.

[3]Baarslag HJ, van Beek EJ, Koopman MM,et al. Prospective study of color duplex ultrasonography compared with contrast venography in patients suspected of having deep venous thrombosis of the upper extremities[J].Ann Intern Med,2002,136(12):865.

[4]蔡永秋,魏达友,巫朝君.下肢深静脉血栓彩色超声影像探讨[J].当代医学，2009，15（21）：1-2.