深圳市宝安区社区健康服务运行机制改革实践及成效分析

陈金喜，胡晓霞，何振彬，夏挺松，吴 江，黄俊芳，金承刚

深圳市宝安区自1996年在广东省率先开展社区健康服务［1］(深圳市将社区卫生服务统一称为社区健康服务，社康)工作以来，社康工作取得了一定成效，但随着社会经济发展和人群健康需求变化，制约社康事业发展的深层次矛盾和问题日益显现，如社康中心重建设轻管理，社康中心趋利性行为增多，人员素质参差不齐，服务质量不高等问题阻碍了宝安区社康事业的可持续发展［2］。从全国范围来看，改革城市卫生服务体系，发展社区卫生服务是新时期卫生服务的发展方向［3］，为解决宝安区社康事业发展中存在的问题，宝安区自2009年3月启动了社康运行机制改革试点工作。本文对有关改革的成效和问题进行探讨，希望能为其他地区提供参考与借鉴。

1 社康事业发展的基本情况

宝安区是深圳市下辖的8个区之一，面积577平方公里，下辖178个社区居委会。宝安区的国民经济状况较好，全区常住人口约500万。宝安区政府非常重视社康事业的发展，自1996年以来不断加大对社康事业的投入［4］，现已建成社康中心168个，专业技术人员2 012人，形成了覆盖面较广的服务网络。2009年全区社康中心门诊服务人次达957.86万，占全区医疗机构总诊疗人次的53%。“院办院管”的社康管理模式在前期阶段较好地推动了社康事业发展［5］，但随着社会经济的不断进步，宝安区社康事业发展又面临着新的挑战。

2 改革方案的设计及作用机制

2.1 方案设计 在宝安区“关于进一步加强社区健康服务体系建设研究”政府重大调研研究基础上，宝安区设计了《深圳市宝安区社区健康服务运行机制改革试点方案》。该方案采取现场实验研究方法，选取两家社康举办医院西乡人民医院和观澜人民医院及其举办的社康中心作为试点单位，同时随机选取另一家社康举办的医院作为对照，3个医院的社康基础条件基本相近，区域人口及经济情况也基本相同，试点时间为2009年6月—2010年5月。改革的重点内容包括:管理体制改革、投入机制改革、人事制度改革与分配机制改革、落实社区基本公共卫生服务、建立以质量和效率为基础的考核评估体系等。为确保运行机制改革效果评价的准确性和公正性，本研究由北京师范大学社会发展与公共政策学院作为第三方对改革过程进行全程监控和评价。

2.2 改革机制 改革的重点为管理架构和二次分配方案的调整。改革管理架构是通过成立社康管理中心 (社管中心)，扩大社管中心自主管理权限，形成在人、财、物3方面拥有自主管理的权力;改革二次分配方案是通过改革分配机制促进基本医疗服务和基本公共卫生服务的均衡发展。希望通过机制改革寻找可持续发展、可推广的社康运行新模式 (见图1)。

3 试点改革的路径分析

3.1 管理体制改革 西乡和观澜人民医院分别成立社管中心，社管中心为举办医院下属的非法人分支机构，负责对各社康中心人、财、物进行独立管理。社管中心主任在区卫生局及院长的委托和授权下全面负责管理工作。社管中心根据社康目标和要求合理设置相应职能科室。宝安区专门制定了《宝安区社区健康服务管理中心权责划分暂行办法》，明确医院本部与社康机构之间的关系。

图1 社康运行机制改革机制Figure 1 The system of community health service operational mechanism reform

3.2 财务管理机制改革 改革前由于政府对社康的投入资金及社康中心自身收入的分配均由医院财务部门预算和支出，各社康中心缺乏必要的话语权和主导性，导致社康投入与分配缺少透明性和合理性。改革后区卫生局制定了《宝安区社区健康服务机构全成本核算方案》，严格规范医院和社康的财务行为，确保所有投入实现专款专用。西乡和观澜两个社管中心均在医院总账下建立社康分账户，各级政府投入及社康中心收入直接划拨到社康账户，社康收支由社管中心根据各社康发展目标进行统一管理;社康中心与医院之间如果存在业务联系和财务来往，实行完全成本核算，包括建设经费与低值易耗品等各方面成本核算;统一制定社康中心收入与支出的项目范围和内容，严格遵守财务管理规范;社管中心财务部门配备专职会计与出纳人员。

3.3 人事与分配机制改革

3.3.1 人事制度改革 为提高社康整体水平和维持队伍稳定，社管中心建立了独立的人事管理机制。制定人员配置规划，人员由社管中心统一招聘、考核和管理。建立规范的用人机制，拓宽选人用人渠道，实行公开竞争。调整配置结构，引进公共卫生专业人员，加强公共卫生服务人力资源配置比例。

3.3.2 分配机制改革 对社康中心工作人员的绩效工资分配机制进行改革。首先是实行同工同酬，两个试点单位聘用员工和在编员工在绩效工资和福利待遇发放上标准相同;其次是改变员工收入结构，通过改革分配方案，使绩效工资与机构服务收入不直接挂钩，由基本医疗和基本公共卫生服务完成的质量与数量、服务对象满意度等因素确定，从而逐步扭转社康中心趋利行为，保障公益性。

3.4 考核评估机制与公共卫生服务的落实 建立新的考核评估体系，纳入公共卫生服务考核指标，将服务数量、服务质量和社会满意度相结合。新的考核评估机制充分考虑了基本医疗服务和基本公共卫生服务的平衡，将绩效考核评估结果与经济收入相结合，在机制上促使社区卫生技术人员在工作中将预防保健工作真正融入到日常诊疗行为中。

3.5 社区民主监督机制改革 取得社区组织机构的支持并发挥其监督作用是促进新型社康运行机制建立的重要环节。试点过程中，西乡和观澜设立了以广大社区居民代表为主体，由街道办事处负责人、居民委员会负责人、居民代表和社康中心负责人参加的“社区健康服务民主监督委员会”;制定了相应工作制度和职责，定期召开社康民主监督大会，对存在的问题进行全面讨论和评估;将居民对服务的满意度和机构的反应性纳入社康中心内部考核体系。

4 试点改革的成效分析

4.1 管理体系重新构建，管理效率显著提升 管理体系得到重新构建。管理架构上，管理中心设置了强有力的职能科室，有了实现精细化管理的基础;管理人员配置上，西乡和观澜社管中心专职管理人员分别增加46.70%和116.67%。本次改革的核心在于通过改革重建医院本部与社康中心之间的运行机制，理清两者的关系和职责，明确社康中心的发展目标，改变以医院管理思路来管理社康发展的不合理模式，真正使社康的发展回归公益性和回到社会性目标的正确方向上。

管理效率显著提升。相对独立的管理架构，能够使社康中心的人员配置摆脱医院的阻碍与限制，实现人才选择的独立自主。两个社管中心在试点开始后均加强了优秀人才的引进力度，增加了社康人力资源的总量配置，人员素质整体水平明显提高 (见表1)。

4.2 完全独立的收支管理体制，改善了运营情况 实施改革后的社康财务管理机制实现了真正的独立，使政府对社康事业的资金投入监管完全到位，政府各项政策性投入和社康业务收入全部纳入社康收入管理。这使得社康运营情况得到非常明显的改善，实现了收支平衡。如西乡人民医院下属的社康中心试点期间账面节余33.20万元，社康运营较上一年度扭亏1 418.40万元;观澜人民医院下属的社康中心改革期间账目节余259.47万元，较上年扭亏1 039.68万元。在试点期间，两个单位的固定资产也有了明显增长。在改变了以往社康机构长期账面持续亏损局面的同时，社康员工的收入和福利反而有了大幅度增长，如西乡、观澜两个试点社康技术人员年总收入分别增长了15%和10%。当然，需要注意到的是目前所呈现出的收支平衡仍然是处于员工配置总量不足和部分公共卫生工作还未能完全落实的情况下实现的。

4.3 分配机制改革对于公益性落实和队伍稳定起到有效作用分配机制改革使社康医务人员逐步改变了以医疗服务为主的服务理念，试点1年来各项公共卫生服务增长明显，社康公益性得到较好落实。为对比改革对员工的影响，要考虑员工年龄、性别、是否在编、职称和年收入对观察结果的影响。采用多元回归分析，性别和年收入是需要控制的混杂因素 (见表2)。

表1 试点前后社康卫技人员结构的改变情况Table 1 The change on the structure of health technical personnel before and after reform

表2 回归模型变量信息Table 2 Variable information of regression model

分配制度改革也要考虑到两组基线的不同，为此采用双差法。试点组前后发生了效果的变化 (Δy1)，同时对照组前后也发生了变化 (Δy0)。改革效果应为Δy1－Δy0。在控制了性别和年收入的情况下，试点组通过提高员工收入水平，改进社康工作环境等措施，使员工生活经济压力降低了41.74%，使员工工作压力降低了43.7%，使员工对工作条件的认可度增加了32.9%，使员工公平感提高了65.7%，使员工的事业感提高了55.1%，使员工满意度提高了14.2%。

4.4 公共卫生工作得到明显改善 试点前，基本公共卫生的落实是社康工作中的难点。试点后，通过加强对慢性病患者、儿童、妇女等重点人群的管理，改变了以往社区基本公共卫生工作难以落实的局面，试点社康中心的重点人群管理增长率明显高于对照社康中心 (见表3)。

表3 社区基本公共卫生服务落实情况Table 3 The implementation of community basic public health service

4.5 民主监督机制初见成效 民主监督机制还处于探索阶段，还需要进一步完善。从现阶段运行来看，通过建立社区民主监督机制，社区居民和其他社区组织机构与社康中心形成更为密切的关系，对社康工作的支持与监督力度加强，使社康中心的服务能更好地满足广大社区居民的实际健康需要。

4.6 总体服务水平显著提高 运行机制改革实施后，社康总体服务水平显著提高。一是服务总量明显增长。西乡社康中心试点期间服务总量达147.97万人次，同比增长32.32%，占全院门急诊总人次的57.11%;观澜社康服务总量达153.28万人次，同比增长44.70%，占全院门诊服务量的64.00%。二是诊疗费用较低，西乡社康试点期间人均诊疗费用33.02元，观澜社康人均诊疗费用36.29元。三是居民满意度较高，从第三方对居民随机抽样调查结果看，观澜社康综合满意度为82.17%，西乡社康综合满意度为80.01%，均达到较好水平，略高于对照社康中心。调查还显示90.00%以上参与调查的居民会选择“小病”在社康就诊。

5 讨论与建议

5.1 构建相对独立的社康体系符合社会发展的需要 社康的改革实践使制约社康发展的主要问题得到一定的解决，充满生机和活力的新型社康管理体系初步建立。新的运行机制使社康管理架构更加完善，管理效率得到提高，基本公共卫生服务得到真正落实，队伍水平和服务质量得到明显提升，社康员工的事业感加强、满意度和积极性大幅提高，同时，居民对社康的满意度也提高，而且试点改革也使政府对社康机构的资金投入更加落实，社康的财务管理更加清晰，账目更加透明，各项收支基本实现了平衡。因此，有必要创造条件逐步建立相对独立的社康体系，以适应社会经济的不断发展和居民健康需要的不断提升。

5.2 高效的管理机制是实现社康跨跃式发展的必要条件 宝安社康运行机制改革探索中的重要一环就是实现管理机制的变革，将“院办院管”机制改为相对独立的管理机制，将原有的粗放式管理的“社康科”改变为精细化管理的“社管中心”。试点成效证明，精细化管理是实现社康中心科学高效运作的必要条件，它能够直接带来社康管理效率的大幅度提高和管理目标的全方位落实。因此，必须尽快建立符合社康特点和科学高效的管理机制才能再一次实现社康事业的跨跃式发展。

5.3 加强政府主导是实现社康事业公益性的根本途径 社康事业作为深圳市卫生服务事业的重要组成部分，对不断满足社会人群的基本卫生服务需求，有效保护与促进人群健康，构建和谐社会等方面发挥着重要作用，这决定了社康事业的根本目标是实现健康供给的公益性而不是盈利性，决定了社康机构的发展模式必须是政府主导而不是市场主导。此次社康运行机制改革在宝安区政府主导下进行，结果显示出改革较好地实现了由政府保障广大居民基本医疗和基本公共卫生服务的重要战略设想。建议进一步加强政府主导地位，由政府在政策和资金上予以社康机构更多保障，实施“政府办、医院管”的社康发展思路，充分满足社会经济发展需要和社康自身发展需要。在各项投入得到充分保障时，应尽快建立完全独立的社康管理体系，以促进社康工作的健康发展。

5.4 合理的资源投入是社康中心可持续发展的保障 随着医疗保障水平的不断提高，进入社区接受社康服务的居民呈快速增长趋势，而当前社康卫技人员总量的增长速度还远不能满足居民的健康需求，社康资源“低配置－高需求－高利用”的矛盾越来越突出。1年多的试点运行情况显示，社康运行相对良好是在牺牲人员休息的基础上实现的，当前的人员配置和资金投入远不能满足社康理想发展的需要，因此，还需要合理配置优质资源以推动社康事业的发展。

5.5 不断提升人员队伍水平是社康可持续发展的重要推动力两个试点单位人力资源配置水平得到改善，学历和职称水平得到提高，但人员整体水平不高，高素质管理人才缺乏，在编人员比例偏低，低学历低职称现象仍然突出，这些问题仅靠短期的试点改革难以根本解决，制约了社康的发展。社康中心工作环境较差，难以吸引优质人才。因此，必须采取各种人才强化措施不断地提高社康人员队伍水平。

5.6 社康发展的成本测算问题有待深入探索 此次改革政府对社康的投入机制并没有改变，总体投入没有增加，改变的只是经费的分配方式，对于政府该投入多少才能确保基本医疗服务和基本公共卫生服务均衡发展的问题只做了简单的推算，对于社康运营的理想投入总量还需要进行科学的成本测算［6］，以提出科学合理的投入预算。

1 罗乐宣.深圳市社区卫生服务现状、模式与发展［J］．中国全科医学，2010，13(5):1337－1338.

2 李慧民.深圳市宝安区社区健康服务体系建设调研报告［R］.深圳市宝安区进一步解放思想深入贯彻落实科学发展观重大调研课题报告汇编，2008.

3 杨琚，赵亚利，王琼瑛，等.北京市社区卫生服务运行机制改革效果的定量评价［J］．中国全科医学，2010，13(1):26－29.

4 赵志广，彭绩，程锦泉，等.深圳市宝安区社区卫生服务发展分析［J］．医学与社会，2005，18(4):4－7.

5 张明新，江捍平，罗乐宣，等.深圳市院办院管模式下双向转诊问题分析与对策建议［J］．中国医院管理，2009，29(5):40－41.

6 陈渊青，江捍平，罗乐宣，等.深圳市社区公共卫生服务包运行成本测算概述［J］．中国医院管理，2010，30(1):5－7.