保守治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠:附病例报告

李金芯，洛若愚，曹来英，梁 华，黄 丽

1 病例简介

病例1，36岁，孕2产1，6年前行子宫下段剖宫产术，现停经43 d，阴道少量出血2 d，不伴腹痛，外院彩超提示宫内早孕、孕囊位于宫颈内口上方，妇科检查无明显异常，患者要求行无痛人工流产术，术中发现阴道出血超月经量，立即行B超检查提示宫腔内膜线清晰，宫颈管呈桶状、内为液性暗区，陶氏腔无积液，考虑子宫瘢痕妊娠立即停止手术，宫颈注射垂体后叶素6 U并静脉滴注缩宫素20 U、阴道填塞消毒纱布8块止血，患者以“子宫瘢痕妊娠、人工流产术后”收治入院，急查血人绒毛膜促性腺激素 (β－HCG)90 667.0 U/L，血红蛋白 (Hb)98 g/L，肝肾功能、凝血功能无异常。人工流产清出组织送病理检查提示为胎盘组织，阴道内纱布48 h后取出见阴道无活动性出血。人工流产后3 d复查血β－HCG 15 402.8 U/L，复查彩超提示宫颈内口上方混合性包块4 cm×3 cm，给予米非司酮片25mg×6片 (1片/次、2次/d)口服，并予甲氨蝶呤 (MTX)100 mg分两次臀部肌肉注射化疗，停化疗后4 d复查血β－HCG 19 254.5 U/L，较化疗前升高。3 d后开始MTX 20 mg/d宫颈注射×5 d化疗。化疗后每周复查血β－HCG逐渐下降，住院30 d后要求出院，出院时血β－HCG 1 194.3 U/L。院外每周监测血β－HCG，直至出院后5周降至正常范围。

病例2，29岁，孕4产1，2年前行子宫下段剖宫产术，因停经63 d、无痛性阴道少量流血12 d入院，生命体征平稳。妇科检查:宫颈光滑，子宫增大、质软，无触痛。查彩超示:子宫切口处见妊娠囊1.45 cm×1.58 cm，内可见胚芽及原始心管搏动，孕囊周边血流信号丰富，陶氏腔未见积液。血β－HCG 22 617.6 U/L，Hb 105 g/L，肝肾功能无明显异常。诊断为子宫瘢痕妊娠，给予MTX 100 mg分两次臀部肌肉注射，并予米非司酮片25 mg×6片 (1片/次、2次/d)口服，停药后每3 d复查血β－HCG水平逐渐下降。住院第14天复查彩超提示子宫下段有2.8 cm×1.8 cm孕囊样回声，内可见少许胚芽组织，未见原始心管搏动，未见异常血流信号。住院第16天阴道出血停止，复查β－HCG 6 028.2 U/L，患者因个人原因要求办理出院。院外每周复查血β－HCG逐渐下降直至停药后，第11周血β－HCG降至正常范围，复查彩超子宫附件区均未见异常。

病例3，23岁，孕3产1，5个月前行子宫下段剖宫产术，术后未哺乳，因停经51 d入院，无腹痛及阴道流血。妇科检查:宫颈中度糜烂，子宫鸭蛋大小，质软，无触痛。阴式彩超提示孕囊直径1.8 cm，可见心管搏动，孕囊下端位于子宫切口瘢痕处，孕囊前壁处子宫肌层厚0.3～0.4 cm，陶氏腔未见积液。血β－HCG 68 009.3 U/L，Hb 121 g/L，肝肾功能正常。诊断为子宫瘢痕妊娠。因患者及家属坚决拒绝手术及化疗，予米非司酮片25 mg×6片 (1片/次、2次/d)口服，同时口服中药 (含天花粉)治疗。患者入院第4天出现阴道出血并逐渐增多，伴轻微腹痛，予缩宫素肌肉注射后出血仍多，急查B超宫腔内未见孕囊、子宫切口处见强回声光团，陶氏腔无积液，消毒后妇检宫口无组织嵌顿，考虑子宫瘢痕处活动性出血，立即在输血、补液同时行子宫动脉栓塞术 (UAE)，术后阴道出血减少，行氟尿嘧啶200 mg/d宫腔内注射化疗×5 d后复查β－HCG 12 767.5 U/L。因氟尿嘧啶化疗过程中患者有腹泻不良反应，继续予MTX 75 mg/d宫颈注射×2 d，停药4 d后复查β－HCG 3 179.7 U/L，予MTX 50 mg/d宫腔内注射×3 d，停药6 d后复查β－HCG 116.6 U/L出院。总住院29 d，出院后3周血β－HCG降至正常范围。

2 诊治体会

剖宫产后子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP)作为剖宫产手术的远期并发症之一，是一种罕见的异位妊娠，其发病机制尚无定论。近年来随剖宫产手术的增加，该病在临床的发病率也呈上升趋势，Seow等［1］报道CSP在所有妊娠中的发病率为1∶2 226(约0.449‰)，在有剖宫产史的妊娠妇女中发生率为0.15%，而在所有有剖宫产史的异位妊娠中则占6.1%。国内有报道CSP在同期异位妊娠中发生率为2.9%(10/345)［2］。

本病临床表现无特殊性，在妊娠早期常表现为停经后不规则阴道流血，少伴有腹痛，易与宫内早孕、先兆流产等混淆，盲目行清宫术时常因子宫峡部血供丰富但缺乏正常肌纤维发生子宫收缩不良而引起术中或术后致命性阴道大出血。突发剧烈腹痛、阴道大出血、血流动力学不稳定则提示子宫破裂的发生。因此早期、准确诊断CSP至关重要。

经腹或阴道超声被认为是诊断CSP首选的简单而可靠的检查手段［3］，其超声诊断参考标准有:(1)宫腔内未见妊娠囊;(2)宫颈管内空虚，未见妊娠囊;(3)子宫峡部前壁见妊娠囊突向宫腔 (Ⅰ型CSP)或宫外 (Ⅱ型CSP)［4］，着床部位局部血流丰富;(4)孕囊与膀胱之间的子宫肌层组织菲薄或缺失。此外，剖宫产史、血 HCG测定、磁共振成像(MRI)、诊断性宫腹腔镜等都有辅助诊断的价值。本组3例超声表现均符合以上标准。

目前国内外关于CSP的报道多为个案及小样本病例报道，至今无统一治疗规范，需依据患者的孕龄、临床表现、超声表现、血HCG值及对生育功能保留愿望等不同而制定个体化治疗方案。因期待治疗过程中发生子宫破裂、阴道大出血、切除子宫、严重危害母体健康乃至生命的风险极高，在妊娠的前3个月内终止妊娠被学者们普遍认同［5］。对于病情稳定、有保留生育功能愿望者，可先行药物保守治疗。最常用药物为MTX，其可抑制滋养细胞分裂增殖，使胚胎死亡。金力等［6］回顾分析显示MTX治疗CSP的成功率达85%。米非司酮通过竞争孕酮受体拮抗孕酮活性使绒毛组织发生退变、蜕膜组织发生萎缩性坏死而引起胚胎死亡，与MTX配合使用可减少MTX用量、增强效果。此外，氟尿嘧啶、10%氯化钾、中药天花粉也有报道用于该病治疗［7］。保守治疗过程中需监测血HCG及彩超，血HCG下降速度被认为是衡量疗效的重要指标。本组3例患者治疗前血β－HCG水平均＞20 000 U/L，采用MTX+米非司酮片组合为主的药物治疗均取得了成功，因病例数少MTX全身及局部用药效果优劣无法评判。

对于发生阴道大出血需紧急止血又有保留生育功能愿望的CSP患者，可立即行UAE或者子宫病灶楔形切除术，原玮等［8］报道了应用球囊压迫止血成功治疗CSP的病例。近年来，介入治疗逐渐应用于妇产科临床，子宫动脉栓塞被认为是CSP合并大出血的一种有效止血方法，术前小剂量MTX经导管双侧子宫动脉内灌注化疗的安全性和有效性也得到了证实［9］。本组病例3因年龄尚轻有保留子宫的愿望，强烈要求行药物保守治疗 (但起初拒绝行化疗)，在米非司酮片联合中药口服治疗过程中出现阴道大出血经急诊行UAE后出血得到控制，虽介入治疗花费较多，但为后续治疗争取了机会、避免了手术创伤并保留了患者生育功能。但若UAE术后仍有反复阴道出血不能控制，则仍有手术切除子宫的风险。

CSP绒毛种植于子宫瘢痕处，刮宫可能导致瘢痕处子宫破裂或阴道大出血引起严重后果，病例1是误诊为宫内孕先兆流产而行人工流产术发生大出血的患者，Arslan等［10］回顾分析发现9例行刮宫术的CSP患者中8例失败。故对于有剖宫产术史的妊娠妇女早期检查需仔细确认胚胎着床部位以排除CSP，对于可疑CSP患者行清宫术需尽量避免，对于经药物保守治疗或UAE治疗后血HCG下降、阴道出血减少的CSP患者清宫术亦应谨慎选择，可待妊娠物坏死后自然排出。

CSP是一种较危险的异位妊娠，对其进行早期、准确诊断并选择合的适治疗方案可以减少对妇女健康的损害。但目前CSP无统一治疗规范，有待收集更多病例资料进行综合分析，为临床诊疗提供参考。

1 Seow KM，Huang LW，Lin YH，etal.Caesarean scar pregnancy issues in management［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23:247 －253.

2 尹玲，冯莉.特殊类型异位妊娠57例诊治方法探讨［J］．中国内镜杂志，2008，14(10):1012－1015.

3 许进松.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值 ［J］．中外医疗，2010，(25):12－13.

4 Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592 －593.

5 Ash A，Smith A，Maxwell D.Cesarean scar pregnancy［J］．BJOG，2007，114(1):253－263.

6 金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗［J］．生殖与避孕，2005，25(10):630－634.

7 刘彩虹，赵建武.氟尿嘧啶+米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠1例［J］．罕少疾病杂志，2008，15(4):51－52.

8 原玮，曹树军，朱春梅.球囊压迫止血成功救治子宫切口妊娠流产并失血性休克一例［J］．中国全科医学，2010，13(2):205－206.

9 袁牧，谭玉林，张阳，等.经导管子宫动脉化疗栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠合并出血 ［J］．中华全科医学，2010，8(9):1092－1094.

10 Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al.Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage ［J］．Int JGynecol Obstet，2005，89(2):163－166.