糖尿病急性代谢并发症小剂量胰岛素的应用方法及技巧

高洪蛟，张丹丹

糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA)和高血糖高渗状态 (hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)是糖尿病急性代谢并发症。二者均应该在补液的基础上予以小剂量短效胰岛素治疗。DKA治疗的主要措施是小剂量胰岛素的持续应用，其目的不仅是降低血糖，更重要的是逆转酮症酸中毒;而HHS不仅需要降低血糖，更重要的是纠正高渗状态。为了保证胰岛素迅速发挥作用，故糖尿病急性代谢并发症的治疗一律选用短效胰岛素。

经典短效胰岛素的用量和用法，即小剂量胰岛素0.1 U·kg－1·h－1持续静脉滴注，其优点为:简单易行，不必等待血糖结果，无迟发性低血糖和低血钾反应，脑水肿发生率低。对于DKA和HHS的降糖治疗，自20世纪70年代以来一直推荐临床应用小剂量短效胰岛素治疗。近年来，由于微量泵的普及及胰岛素泵的逐渐开展，已开始用于高血糖急症。国外早已证实，胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式［1］。国内亦多有报道。如雷晨等［2］研究证实，使用微量泵持续静脉泵入小剂量胰岛素治疗2型糖尿病合并酮症酸中毒，可取得与小剂量胰岛素静脉滴注治疗一样的效果，而且控制稳定;任建功［3］研究证实用胰岛素泵治疗DKA是一种安全、可靠、方便、灵活、有效的方法。但在重症DKA或HHS时，由于血糖浓度高，大量水分由尿中排出，使患者发生严重的循环障碍而使皮下组织的循环受到影响，从而影响胰岛素的吸收。另外，皮下注射与静脉输注相比起效较慢，故应用时应慎重。儿童患者如反复发作DKA，建议长期用胰岛素泵治疗，这样可达到安全控制血糖及避免DKA或低血糖发作的目的［4］。

现将糖尿病急性代谢并发症时小剂量胰岛素使用的理论依据、方法、技巧总结如下。

1 理论依据

研究认为:(1)正常人每日分泌的胰岛素总量约为55 U，人体在生理条件下，基础胰岛素的分泌量约为1 U/h，空腹血浆胰岛素水平为5～20 mU/L，餐后出现胰岛素分泌高峰，头期分泌量可达5 U，血胰岛素水平可上升到基础值的8～10倍，为50～100 mU/L。对胰腺全切的患者，每日仅需补充胰岛素40～50 U就能维持糖代谢正常。(2)血浆胰岛素水平达10μU/ml时，能抑制肝糖分解;达20μU/ml时，能抑制糖异生;达30μU/ml时，能抑制脂肪分解;达50～60μU/ml时，可促进肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖;达100～200μU/ml时，可促进 K+进入细胞内。(3)小剂量胰岛素治疗可使血胰岛素水平在静脉滴注后半小时达到100～200μU/ml。此种浓度可以抑制脂肪和蛋白分解与肝糖原释放和酮体减少［5］。因此，除少数伴有胰岛素抵抗现象的糖尿病急性代谢并发症患者外，一般不需用大剂量胰岛素治疗。

2 方法

以DKA的经典用法为例。(1)通常将短效胰岛素加入0.9%氯化钠注射液中持续静脉滴注 (应另建输液途径)，成人剂量为 0.1 U·kg－1·h－1标准体质量［儿童0.25 U·kg－1·h－1］，一般不超过10 U/h。使血糖以3.9～6.1 mmol/h的速度下降，并消除酮体。每1～2 h复查末梢血糖 (若血糖高于便携式血糖仪最高值，则送检静脉血糖)。若在补足液量的情况下，2 h后血糖下降不理想或反而升高，则表明可能伴有胰岛素抵抗，此时可将胰岛素剂量加倍后观察。(2)首次冲击量，一般病例可不给予。病情严重者，可在持续静脉滴注胰岛素之前静脉推注胰岛素10～20 U［6］。 (3)当血糖下降至13.9 mmol/L时，改输5%葡萄糖注射液(或糖盐水)以防低血糖 (因低血糖不利于酮体的消除)，可按胰岛素 (U)∶葡萄糖 (g)=1∶2～1∶4给药 (5%葡萄糖注射液500 ml+短效胰岛素6～12 U)。按此浓度持续滴注使患者血糖维持在8～12 mmol/L，一直到尿酮体转阴、尿糖(+)时，可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前1 h皮下注射1次短效胰岛素，一般注射量为6～8 U以防血糖回跳。否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的反复发生。

由于胰岛素是添加在5%葡萄糖注射液内，可持续静脉滴注，既可以防止低血糖，又为三羧酸循环的运转提供了葡萄糖，加快了酮体的消失，可以适当放宽对血糖的监测。由于颅内的酮体不能穿过血－脑脊液屏障，消失较慢，这种治疗必须维持48 h以上。

3 技巧

如果已知患者的体质量X(kg)，如何快速使用小剂量胰岛素?我们结合多年来对小剂量胰岛素的应用经验，总结出3种胰岛素给药方法的快速计算公式，供参考。

3.1 持续静脉滴注小剂量胰岛素 配制方法:短效胰岛素25 U加入0.9%氯化钠注射液250 ml。速算点滴速度 (滴/min)公式:X÷3=点滴速度 (滴/min)。推算由来:患者体质量为X(kg)，则每小时剂量为0.1 U×X。配制药液的浓度为每10 m l 1 U胰岛素，1 ml恰好0.1 U，则每小时为X ml液体，进而每分钟为X÷60 ml液体。目前通用的输液器1 ml为(20±1)滴，按20滴计算，则每分钟的滴数为X÷60×20=X÷3。如患者体质量为60 kg，则为60÷3=20滴/min。

3.2 采用微量泵静脉输入小剂量胰岛素

配制方法:短效胰岛素25 U加入0.9%氯化钠注射液50 ml。速算泵入速度(ml/h)公式:泵入速度=每小时为0.2×X m l。推算由来:胰岛素剂量为0.1 U·kg－1·h－1，患者体质量为 X，则每小时为0.1 U×X。配制药液的浓度为每2 ml1 U胰岛素，0.2 ml恰好0.1 U，则每小时为0.2×X ml液体。如患者体质量为60 kg，则为0.2×60=12 ml/h。

3.3 采用胰岛素泵持续皮下输入小剂量胰岛素 (短效胰岛素、速效胰岛素类似物) 20世纪80年代初，国外开始广泛使用持续皮下注射胰岛素的胰岛素泵。胰岛素泵是由短效胰岛素的泵容器、小型电池驱动泵、计算机芯片组成的一种内装短效胰岛素的微电脑动力装置，它的治疗原理是模拟人的胰岛β细胞随时释放人体所需的胰岛素。可直接将基础率设定0.1×X U/h。如患者为60 kg，则为0.1×60=6 U/h。

1 Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，et al.Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment［J］．Diabetes Care，1997，20:1353－1356.

2 雷晨，张如意，何兰杰.微量泵治疗2型糖尿病合并酮症酸中毒的临床观察［J］．医师进修杂志，2002，25(4):39.

3 任建功.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒32例临床观察 ［J］．中华糖尿病杂志，2004，12(5):366－367.

4 Sulli N，Shashaj B.Long－term benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes:a 4－year follow － up ［J］．Diabet Med，2006，23(8):900－906.

5 苗述楷，蔡惠文.糖尿病并发症防治学［M］．北京:中国医药科技出版社，2004:225.

6 超楚生.糖尿病酮症酸中毒 ［M］ //廖二元，莫朝晖.内分泌学.2版.北京:人民卫生出版社，2007:1438.