代谢综合征合并功能性下丘脑性闭经的诊断:附病例报告

王 薇，陈怀生，吴 炎，王玉粦

1 病例简介

患者，女，33岁，因“发现血压高4年，月经不规则9月余”于2010年2月入我院。患者于4年前妊娠晚期 (约孕38周)发现血压升高，最高达160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，诊断为妊高征，予剖宫产等治疗。产后多次测血压升高，以舒张压升高为主，最高140/110 mm Hg，无头痛、心悸、大汗，无肢端麻木及瘫软，近半年体质量增加8 kg。曾外院诊断“原发性高血压”(具体不详)，近半年服用“氯沙坦钾氢氯噻嗪片 (海捷亚)1片，1次/d”治疗，血压控制可。12 d前于我科门诊予“派唑嗪1 mg，1次/8 h”控制血压。既往月经规则，9个月前无诱因停经5个月，自服中药治疗，无好转。10余天前我院门诊发现血糖高，无明显“三多一少”症状，于我院诊断为糖尿病，未规律监测血糖及服药治疗。既往史:4年前因“妊高征”行剖宫产术，3年余前因“胆石症”行腹腔镜下胆囊切除术。有高血脂史。

入院后查体:T 36.5℃，BP 124/92 mm Hg，体质指数(BMI)31.25 kg/m2，腰围91 cm，体型肥胖，颈后类黑棘皮样改变，满月脸，皮肤无紫纹，双肺未闻及干、湿啰音，心率105次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，双下肢无水肿。在我院门诊查空腹血糖8.56 mmol/L，同步胰岛素36.15μU，计算胰岛素抵抗指数13.75。皮质醇7.58μU/ml。同步促肾上腺皮质激素 (ACTH)35.86 ng/L。性激素:睾酮47.43μg/L，孕酮0.53μg/L，雌二醇29.25 ng/L，促卵泡激素4.35 U/L，促黄体生成激素4.20 U/L，垂体泌乳素9.84 μg/L。入院后查三酰甘油2.95 mmol/L，总胆固醇6.11 mmol/L，低密度脂蛋白4.07 mmol/L。孕酮0.06μg/L，雌二醇0 ng/L，促卵泡激素5.37 U/L，促黄体生成激素4.23 U/L。促性腺激素释放激素 (GnRH)兴奋试验后黄体生成素及卵泡刺激素升高达2倍以上，其中黄体生成素升高＞5倍以上。皮质醇节律、8 am ACTH、24 h尿皮质醇、24 h尿香草扁桃酸(VMA)、卧立位试验均正常。硫酸脱氢表雄酮、甲状腺功能、凝血四项、肝肾功能、心肌酶、尿酸均正常。双肾肾上腺肾动脉增强CT正常，附见脂肪肝。垂体增强MRI正常。子宫附件彩超检查示:双侧卵巢多囊样改变 (以右侧为甚)。肝胆脾胰泌尿系彩超检查示:重度脂肪肝。心脏彩超检查示:左室舒张功能减低。呼吸睡眠监测:重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。主要诊断:(1)代谢综合征:高血压病 (2级极高危)，肥胖病，2型糖尿病，高脂血症;(2)功能性下丘脑性闭经;(3)重度脂肪肝;(4)重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

2 讨论

代谢综合征是指多种代谢异常同时存在于一个人身上的病理现象，它的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其主要组成分为肥胖症尤其是中心性肥胖、2型糖尿病或糖调节受损、血脂异常以及高血压。其中肥胖可以通过高胰岛素血症及胰岛素抵抗，高雄激素血症，高瘦素血症及瘦素抵抗等机制引起闭经［1］。

代谢综合征引起的月经紊乱主要表现为多囊卵巢综合征(PCOS)。根据2003年在鹿特丹会议上专家们的一致意见，PCOS目前的诊断标准为:(1)稀发排卵和 (或)无排卵;(2)有高雄激素血症的临床表现和 (或)生化改变;(3)超声检查发现多囊性卵巢。符合上述3项 (Rotterdam标准)中任何2项并排除其他高雄激素病因，以及其他引起排卵障碍的疾病，即可确诊为PCOS［2］。需要注意的是，PCOS是一个排他性的诊断，该患者虽然符合Rotterdam标准中的2项，但是常规的性激素检查发现低GnRH缺乏，提示垂体下丘脑病变。在完善GnRH兴奋试验后，发现黄体生成素和卵泡刺激素可以被兴奋，提示病变在下丘脑。

功能性下丘脑性闭经是以GnRH脉冲释放受损为特征、非器质性的、可逆性的闭经，是继发性闭经的最主要类型。其诱发因素主要有3种［3］:精神压力，体质量减轻或过度运动。瘦素在调节下丘脑功能紊乱中起关键作用，予瘦素治疗后诱发GnRH 脉冲及月经［4－6］;另外，Schneider等［7］研究发现下丘脑性闭经的患者胃促生长素 (ghrelin)升高与异常饮食行为相关，ghrelin作为合并病理性进食的功能性下丘脑闭经妇女的代谢信号阻止其进入月经周期，即使在瘦素恢复正常后仍延长闭经。

需要指出的是患者近半年生活方式无明显变化的情况下体质量增加近8 kg，以往文献报道绝经是引起骨质疏松、动脉粥样硬化和肥胖的原因之一［8］。可能与绝经后雌激素水平下降相关，并且雌激素替代治疗可以有效降低绝经期女性体质量［9］。本例患者闭经后的低雌激素水平可能是引起她近半年体质量明显增加的原因。患者治疗方案在改善胰岛素抵抗的同时加用雌孕激素续贯治疗。二甲双胍0.5 g/次，三餐后服用，0.25 g睡前服用;吡格列酮15 mg，1次/d;非诺贝特0.2 g晚餐后服用;福辛普利10 mg，1次/d;戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮1片/d，每月第1天开始服用。

1 Pasquali R，Pelusi C，Genghini S，et al．Obesity and reproductive disorders in women ［J］．Hum Reprod Update，2003，4:359－372.

2 The Rotterdam ESHRE/ASRM2 Sponsored PCOS consensusworkshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary syndrome ［J］．Fertil Steril，2004，81(1):19－25.

3 Meczekalski B，Podfigurna－Stopa A，Warenik－Szymankiewicz A，et al．Functional hypothalamic amenorrhea:current view on neuroendocrine aberrations［J］．Gynecol Endocrinol，2008，24:4 －11.

4 Tolle V，Kadem M，Bluet－ Pajot MT，et al．Balance in ghrelin and leptin plasma levels in anorexia nervosa patients and constitutionally thin women ［J］．JClin Endocrinol Metab，2003，88:109－116.

5 Chan JL，Heist K，De PaoliAM，etal．The role of falling leptin levels in the neuroendocrine andmetabolic adaptation to short－term starvation in healthymen ［J］．JClin Invest，2003，111:1409 －1421.

6 Welt CK，Chan JL，Bullen J，et al．Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea ［J］．N Engl J Med，2004，351:987－997.

7 Schneider LF，Warren MP.Functional hypothalamic amenorrhea is associated with elevated ghrelin and disordered eating ［J］．Ertil Steril，2006，6:1744－1749.

8 Genazzani AR，Gambacciani M.HRT in the third millennium ［J］．Maturitas，2001，38:S49－S55.

9 Svendsen OL，Hassager C，Christiansen C.Age－and menopause－associated variations in body composition and fat distribution in healthy women asmeasured by dual－energy X －ray absorptiometry［J］．Metabolism，1995，44:369－373.