双侧开颅治疗重型颅脑创伤55例疗效观察

郭徐华，陈光烈，陈炜毅

重型颅脑创伤的病死率和致残率高，治疗效果差。双侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术对抢救重型颅脑创伤患者起了重大作用。现对双侧开颅抢救重型颅脑创伤患者的有关问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2010年10月在宁波市第二医院神经外科住院治疗的重型颅脑创伤患者55例，男36例，女19例;年龄18～65岁，平均48.6岁。致伤原因:自行摔倒4例，车祸伤33例，钝器致伤6例，高处坠落伤12例。受伤机制:加速伤8例，减速伤47例;受伤原发部位:一侧枕部4例;双侧额、颞、顶部10例;一侧额、颞、顶部41例。患者受伤距入院时间为0.5～24.0 h。

1.2 临床表现 患者均呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分3～12分，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧瞳孔大小正常，对光反射迟钝28例;双侧瞳孔散大，对光反射消失22例;双侧瞳孔大小正常，对光反射迟钝5例。其中去大脑强直7例，去皮质强直8例;一侧肢体瘫痪22例，双侧肢体瘫痪23例，四肢能活动10例。

1.3 颅内创伤情况 (根据颅脑CT诊断)

一侧硬膜下血肿7例;一侧硬膜外血肿4例;双侧脑挫裂伤伴脑内血肿9例，弥漫性脑肿胀3例;双侧硬膜下血肿12例;双侧硬膜外血肿4例;一侧硬膜外血肿，合并对侧脑挫裂伤伴脑内血肿或硬膜外、下血肿10例;一侧硬膜下血肿，合并对侧脑挫裂伤伴脑内血肿或硬膜外、下血肿6例。

1.4 治疗方法 根据颅脑CT所示颅内创伤情况，结合患者的意识、瞳孔变化及生命体征，判断行单侧开颅还是双侧开颅。其中行冠状切口双侧额颞顶标准大骨瓣减压加血肿清除术44例;行一侧额颞顶标准大骨瓣减压加血肿清除术，手术顺利，患者安返病房后，因发现骨窗处颅内压高，单侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，急复查颅脑CT，发现对侧原发血肿扩大或对侧出现迟发血肿致中线偏移，再次对侧开颅去骨瓣减压术6例;行一侧额颞顶标准大骨瓣减压加血肿清除术，因术中急性脑膨出，急关颅后复查颅脑CT，根据对侧原发或迟发血肿部位再次对侧开颅去骨瓣减压术5例。标准大骨窗为12 cm×14 cm，术中彻底止血，硬脑膜悬吊;彻底清除硬膜外、下血肿和坏死脑组织;至于脑内血肿，根据其有无占位效应而定是否清除，这样可以尽量保护未受损的脑组织;是否去除双侧骨瓣根据颅内压来定，若颅内压不高，可以将脑组织创伤小的一侧骨瓣做颞肌下减压后放回;硬脑膜不缝合，脑表面覆以人工脑膜补片或明胶海绵;放置引流管后，逐层关颅。术后常规行气管切开，予颅内压监测，亚低温治疗、脱水、抗炎、促醒、营养支持、预防癫痫等，注意维持水电解质平衡。

2 结果

55例患者随访6个月，术后患者的预后按照格拉斯哥预后量表 (GOS)评分分为5级［1］，1级，恢复良好 (有轻度神经功能障碍或精神异常，虽然不一定能从事原来工作，但未丧失劳动能力)7例(12.7%)，2级，中残 (日常生活可以自理，但因神经功能障碍或精神异常，丧失工作能力)23例 (41.9%)，3级，重残(意识清楚，但因神经功能障碍或精神异常，日常生活不能自理)14例(25.5%)，4级，植物状态 (对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动)2例 (3.6%)，死亡9例 (16.3%)。

3 讨论

急型重型颅脑创伤的发病率高，仅次于四肢创伤，其发病急，危害大，致死、致残率居各种创伤的首位［2－3］。大部分重型颅脑创伤患者需手术抢救，而采用适宜的术式对患者的预后非常关键。

随着医疗设备的改善及手术方法的改进，以及药物质量的提高，重型颅脑创伤患者的抢救成功率较以前有了明显的提高。重型颅脑创伤患者的颅内通常有多处挫裂伤及血肿;单侧开颅减压加血肿清除术已不能完全解决问题。因为脑创伤后脑内血肿的形成致颅内压的升高是脑创伤后的一种代偿机制，可以起到压迫止血的作用。单侧开颅减压后会导致颅内压骤降及双侧颅腔的压力均衡被打破;使脑组织向减压侧移位，而减压后压迫作用的解除可使对侧原发血肿扩大或出现迟发血肿;而脑创伤引起的凝血功能障碍也可使对侧原发血肿扩大或引起迟发血肿［4］，造成对侧新的脑疝发生;此外，术中也会出现急性脑水肿致脑组织膨出。由于上述原因，为了提高抢救成功率，部分重型颅脑创伤患者需要双侧开颅手术治疗。

双侧开颅手术创伤大，术后并发症多，故选择双侧开颅手术需严格把握手术指征:(1)双侧颅内血肿或双侧硬膜下或双侧硬膜外血肿均较大，中线有偏移但不明显，单侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失;(2)双侧脑挫裂伤 (可合并硬膜外、下血肿及脑内血肿)均较重，中线有偏移但不明显，单侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失;(3)弥漫性脑肿胀，单侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失;(4)一侧硬膜外血肿或硬膜下血肿 (可合并对侧脑挫裂伤、脑内血肿、硬膜外和硬膜下血肿)，中线明显向对侧偏移，双侧瞳孔散大，对光反射消失;(5)单侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术中急性脑膨出;(6)一侧额颞顶标准大骨瓣减压加血肿清除术，手术顺利，术后患者瞳孔回缩，安返病房后，因发现骨窗处颅内压高，单侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，急复查颅脑CT，发现对侧原发血肿扩大或对侧出现迟发血肿致中线偏移大于1 cm。

至于手术时机，我们认为凡是有手术指征的重型颅脑创伤患者，手术越早越好，因为神经组织的创伤是不可逆的，当脑疝发生时，由于脑组织中线移位，脑干受到压迫，越早解除压迫越能最大限度挽救脑干的功能，从而挽救生命。

双侧开颅手术一般采取冠状切口两侧同时开颅去骨瓣;如果中线结构偏移明显，可优先去除脑疝发生侧骨瓣，尽早解除脑疝;此外，如果脑疝侧存在硬膜下血肿，可先在脑疝侧钻颅骨孔一个，挑破硬脑膜，放出硬膜下血肿，以降低颅内压，为进一步从容地开颅抢救患者生命争取时间。术中采取标准大骨瓣减压，标准大骨窗为12 cm×14 cm，因为骨窗小减压效果差，一旦术中发生急性脑膨出会有脑组织嵌顿的危险;此外，额颞顶部大骨瓣能显露额叶前部、颞顶及颞叶底部，清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，控制矢状窦、桥静脉、岩静脉的撕裂出血，达到充分的外减压效果;由于减压充分，易使颞叶沟回疝还纳，减压区域局部血流增加，减轻脑组织缺血性创伤，改善脑水肿，保护脑组织［5］。手术时注意逐渐将硬脑膜剪开，达到逐渐降低颅内压的效果，防止因颅内压骤降，造成缺血再灌注而加重脑水肿;也可以防止脑组织急速移位，从而减少颅内原发血肿的扩大及迟发颅内血肿的发生。行冠状切口双侧开颅去骨瓣减压时，矢状窦上方需保留一骨桥，以便于术中悬吊硬脑膜及控制矢状窦出血;保留骨桥也便于二期行颅骨修补术。是否完全去除双侧骨瓣视颅内压而定，若开颅血肿清除后，颅内压不高，脑搏动良好，可以将脑组织创伤小的一侧骨瓣咬除颞底部骨质后放回，做颞肌下减压;本组55例患者46例双侧去骨瓣减压;9例一侧去骨瓣减压，另一侧做颞肌下减压。硬脑膜无需缝合，以达到充分减压效果;脑表面覆以人工脑膜或明胶海绵，便于二期行颅骨成形术。

根据我们的经验，单侧开颅术中出现急性脑膨出的原因可以是手术对侧发生迟发性血肿或原有血肿扩大所致，也可以是继发性脑缺血、缺氧或缺血再灌注，造成严重的急性脑水肿所致［6］;此时术者应立即关颅，用简易呼吸机辅助呼吸，全麻状态下急诊复查颅脑CT，明确对侧血肿部位后再行对侧开颅去骨瓣减压，而不应盲目行对侧额颞顶开颅去骨瓣减压。因为对侧迟发血肿可能发生在枕部，此时需行对侧枕部去骨瓣减压加血肿清除术;对于急性脑水肿引起的术中脑膨出，应行对侧额颞顶大骨瓣减压。对于行一侧额颞顶标准大骨瓣减压加血肿清除术者，如手术顺利，术后患者瞳孔回缩，安返病房后应需密切观察其颅内压及瞳孔变化，因为术后可能出现对侧原发血肿扩大或对侧出现迟发血肿，或术区再次出血;一旦发现骨窗处颅内压增高，单侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，需急复查颅脑CT，明确血肿部位;若术区再次出现血肿致中线偏移大于1 cm，需同侧再次手术清除血肿;若对侧原发血肿扩大或对侧出现迟发血肿致中线偏移大于1 cm，需根据对侧出血部位行对侧去骨瓣减压加血肿清除术。总之，神经外科医生应根据患者术前、术中和术后的颅内血肿情况及临床表现综合判断，采取及时而正确的治疗措施，给患者一个生存的机会，降低死亡率。

双侧开颅创伤大，术中出血多，对老年人及生命体征不稳定患者禁用。双侧去骨瓣减压加血肿清除术，术前应备足血液;术中注意尽量减少出血，去除骨瓣减压时与麻醉师沟通好，尽可能维持术中血压稳定，以保证脑灌注压在参考值范围内，这对脑创伤患者的预后及能否安全下手术台至关重要［7］。术后应密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、颅内压、血红蛋白水平、血电解质、血气变化，引流管引流量，引流液的颜色，尿量，并及时做相应处理;最好能监测颅内压，若无监测条件，则根据经验，用手感觉骨窗处颅内压，根据颅内压合理脱水，注意合理使用抗生素、维持水电解质平衡。因双侧开颅患者均为危重患者，短期内无法清醒，术后常规行气管切开，可以减少肺部感染;术后行腰椎穿刺放血性脑脊液对减少术后脑积水、促进患者意识恢复有明显的效果［8－9］。

对于有双侧开颅指征的患者，早期采用双侧开颅可以提高抢救率;但也存在手术创伤大，手术时间长，需早期颅骨修补，易并发交通性脑积水、颅内感染、头皮愈合不良、肺部感染、全身低蛋白血症、血电解质紊乱等不足。

1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:687．

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7 陈华，肖琳，柯以铨.重型颅脑损伤术中严重低血压分期手术处理.［J］中华神经医学杂志，2003，2(3):222－224．

8 国伟.预见性护理在重型颅脑外伤患者中的应用体会［J］．实用心脑肺血管病杂志，2010，18(12):1889.

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