老年性急性假性结肠梗阻的手术时机探讨

金恩鸿，张 宪，李光燮

急性假性结肠梗阻 (acute colonic pseudo－obstruction，ACPO)是指具有结肠机械性肠梗阻的症状与体征，但实际上并不存在结肠器质性病变的一种综合征。多数患者经过非手术治疗均可治愈。但对结肠扩张明显，疑结肠坏死、穿孔的患者，或者保守治疗无效的患者，则需要手术治疗。若不及时治疗容易发生结肠缺血或肠穿孔等严重并发症，预后较差。2002年8月—2009年8月我医院普外科收治ACPO 36例，其中6例行手术治疗，现就其临床资料结合文献进行复习。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组ACPO手术治疗6例，男4例，女2例;年龄65～83岁，平均74岁;病程1～3 d。患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、肺部感染、泌尿系感染等1种或≥2种疾病。3例有腹部手术病史。主要临床表现为腹胀进行性加重，腹痛不明显，无呕吐，伴停止排便、排气。腹部均明显膨隆，腹肌紧张不明显，有轻度不固定性压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱或正常。除原发相关疾病的检查异常外，患者白细胞计数2例升高，4例正常;电解质正常。腹部X线平片均显示结肠不同程度扩张，少见液气平面。均做腹部CT，无肠壁增厚，肠腔狭窄及占位性病变，但可见结肠明显扩张，以盲肠、升结肠明显，直径达8～12 cm。根据患者的病情及耐受程度行钡剂灌肠、结肠镜检查，均无器质性改变。6例均手术治疗，未发现器质性改变。

1.2 方法 回顾性分析ACPO手术治疗患者的临床表现、一般治疗与手术治疗情况预后。

2 结果

2.1 一般治疗 均给予禁食水，胃肠减压，抗感染，静脉补液，防治水、电解质紊乱，营养支持，直肠肛管内置管排气及低压灌肠。使用胃肠道刺激剂新斯的明0.5～1.0 mg肌肉注射。同时积极处理全身性疾病，消除有关病因。4例在一般治疗同时，行结肠镜检查、减压，未见结肠有器质性病变，但经抽气吸液后腹胀缓解不明显。2例患者因病情加重，出现腹膜炎体征，急行剖腹探查手术。

2.2 手术治疗 6例患者因结肠逐渐扩张明显、保守治疗无效或出现腹膜炎体征，均行剖腹探查手术，术中未见任何结肠器质性病变。其中3例盲肠、升结肠直径扩张达12 cm以上，予以盲肠置管造瘘术;1例横结肠扩张行横结肠双腔造瘘术;1例盲肠坏死，未见占位性病变，行右半结肠切除术;1例出现腹膜炎体征，术中见横结肠坏死、穿孔，腹腔内感染严重而行肠外置术，术后3 d因中毒性休克及多脏器衰竭死亡。

3 讨论

ACPO是指在临床上具有急性结肠梗阻的临床表现，但无结肠器质性病变的一种疾病，又称为Ogilivie综合征。它是一种可逆性疾病，发病机制目前还不完全清楚，多种原因引起支配结肠的交感、副交感神经系统自主性功能失调均可导致ACPO的发生［1］。老年人肠道调节功能较弱，因此60岁以上的老年患者较多［2］，且男性发病多于女性。多数为继发性，患者原有相关的疾病如心血管疾病、严重创伤、腹部大手术后、重度感染、呼吸道疾病、代谢性疾病、神经性疾病及药物反应等［3］。由于ACPO多伴发于其他严重疾病基础之上，并且没有特异的临床表现，因此容易造成临床误诊误治。

在临床工作中老年性ACPO主要应与机械性肠梗阻，如肿瘤性肠梗阻、粪块性肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝等进行鉴别，还应排除麻痹性、血运性肠梗阻。应注意:(1)详细询问既往有无手术、创伤、感染、心脑血管疾病等原发疾病史。 (2)ACPO患者多数迅速出现弥漫性的腹胀，且进行性加重，可引起呼吸困难，无疼痛;少有恶心、呕吐;伴有停止排气排便。(3)腹部查体见腹部明显膨隆，以上腹及右侧腹为重，轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进或减弱，少有气过水声。(4)要重视腹部X线平片，大部分患者以盲肠、升结肠、横结肠扩张为主，也可伴有全结肠高度扩张;其间大量积气但液体很少，使得气液平面少见;结肠内壁平滑无异常阴影，可见较深的结肠袋形，无明显肠蠕动存在;小肠一般不扩张充气。钡剂灌肠多数可见右结肠扩张，排空延迟，左结肠无梗阻性病变。钡剂灌肠有助于排除机械性梗阻，但有诱发肠穿孔的危险，故应慎用。(5)腹部CT检查对不适合做结肠镜检查的老年患者显得比较重要，可发现器质性病变，如肿瘤、肠扭转、肠腔外肿物等。本组均行腹部CT平扫或增强扫描，初步明确有无器质性病变。腹部CT亦有利于判断结肠扩张的程度，对是否手术治疗有参考价值。 (6)如患者条件允许，应积极进行纤维结肠镜检查，既能肠腔减压起到治疗作用，又能排除机械性肠梗阻。纤维结肠镜镜检时需细致操作，尽量少注气，以防肠穿孔发生。如怀疑有肠缺血、穿孔或有腹膜炎表现时，应禁止行纤维结肠镜检查。综合分析才能做到早期诊断，早期治疗。

治疗本病原则上应保守治疗，包括禁食水、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、营养支持、原发疾病的治疗等措施;使用肠道刺激药、助动力药，促进肠蠕动;放置肛管减压;低压灌肠。保守治疗无效则及时行纤维结肠镜治疗，结肠镜减压是最常用的有效治疗方法，初次成功率可达73%～9l%。但应掌握好指征，避免延迟手术，增加穿孔等并发症发生。在保守治疗期间应严密、动态、连续观察患者病情变化，及时调整治疗方案。定期复查腹部X线平片、腹部CT，病程中需每隔12～24 h重复观察一次［4］，便于动态评估肠管扩张情况，观测结肠直径变化。国内有学者报道，ACPO患者保守治疗期间应动态观察结肠扩张情况，结肠直径≤12 cm，或没有穿孔、腹膜炎体征者，可持续保守治疗48～72 h。如结肠直径＞12 cm，症状无缓解，应及时手术治疗［5］。如有结肠缺血、坏死或穿孔临床表现，腹部压痛明显、有腹膜炎体征、腹腔内出现游离气体者应尽快手术。在工作中应灵活掌握手术指征。如患者身体状况允许，保守治疗无效，不能排除机械性肠梗阻时，可放宽手术指征，积极采取手术治疗，防止肠穿孔、肠坏死等并发症的发生。本组1例患者因急性弥漫性腹膜炎并发中毒性休克、多脏器衰竭死亡。即是当时没有经验，一味地保守治疗，忽视了腹部体征及结肠直径的变化，错过最佳手术时机。手术方式可根据患者情况行盲肠插管造瘘、结肠造瘘、右半结肠切除术，穿孔较大者可行肠外置、二期吻合术等术式。目前开展的腹腔镜盲肠造口减压置管术，其手术简单、安全、方便、并发症少，是值得推荐应用的方法。

老年性ACPO常伴有很重的原发病，掩盖了本病的存在，需要临床医师提高对该疾病的认识，应早期诊断，采取积极的保守治疗，同时要严密观察腹部体征，定期复查腹部X线平片、腹部CT，掌握手术适应证，及时采取必要的手术治疗。

1 Giorgio R，Knowles CH.Acute colonicpseudo－ obstruction ［J］．Br J Surg，2009，96(3):229－239.

2 Fraisse A，Brosse S，Manckoundia P，et al．Ogilvie syndrome inthe elderly:retrospective study of 40 cases［J］．Presse Med，2003，32(32):1500.

3 Batke M，Cappell MS.Adynamic ileus and acutecolonic pseudo－obstruction［J］．Med Clin North Am，2008，92(3):649－690.

4 仲雷，杨维良.急性结肠假性梗阻研究进展［J］．临床外科杂志，2009，17(10):499－500.

5 朱君祥.急性假性结肠梗阻的临床诊治［J］．临床医学，2006，26(7):30.