瘢痕子宫剖宫产的手术技巧及术后粘连防治

李战飞，张慧芳，刘文霞，张 展

(郑州大学第三附属医院，郑州450052)

近年来，我国剖宫产率呈快速、连续上升［1］，瘢痕子宫剖宫产的相关问题引起临床关注瘢痕子宫的特殊病理特点，手术难度与初次手术相比大大提高，且有关其并发症发生率高，现将瘢痕子宫剖宫产的病理类型、手术要点、术后粘连的预防综述如下。

1 腹壁粘连型(轻型)

1．1 解剖特点 该型主要特点是腹壁各层间相互粘连，表现为相邻两层组织间严重粘连或不同层次间相互粘连;主要是腹直肌前鞘和腹直肌间严重粘连及腹直肌前鞘与腹横筋膜、壁层腹膜间粘连。该型主要特征在于壁层腹膜完整，腹直肌与前鞘不直接和腹腔相通。

1．2 手术技巧 腹壁粘连型者手术进腹困难。主要操作为分离粘连，难点在于腹直肌和前鞘间的分离和进入腹腔。在分离腹直肌和前鞘时要注意遵循解剖特点，前鞘中线处用刀划开2～3 cm，显露腹直肌或者粘连的腹膜。扩大切口切忌用手撕，以免引起粘连肌纤维断裂，导致严重组织损伤和广泛的渗血，建议采用剪刀推剪锐性分开。切口上缘的腹直肌与前鞘分离时可用纱布钝性分离配合剪刀锐性分离，必要时应用手术刀切开，再处理切口下缘部分。分离过程中要随时评估分离程度，以能顺利娩出胎儿即可，不要过分分离。因为胎儿娩出腹壁切口的阻力关键在于腹直肌的松紧程度，如分离后张力较大难以满足手术要求，可剪开部分腹直肌肌腱以扩大切口。腹直肌分离后进入腹腔，由于前次手术的影响，膀胱位置提高或者腹腔内器官腹膜粘连，进入腹腔时应该谨慎，腹膜切口宜偏高偏左或者偏右，于腹膜薄弱透明处剪开，剪开前要触诊切口下方有无肠管或者其他脏器的存在。进入腹腔后在直视下扩大切口至合适程度。

1．3 粘连预防 腹壁粘连一般在瘢痕子宫剖宫产手术中普遍存在，很难完全预防，预防的重点是尽量减轻粘连程度，其中防止腹直肌前鞘和壁层腹膜直接粘连是重中之中。初次剖宫产时应避免过分分离前鞘和腹直肌，尽量减少创面和出血，关腹时要常规缝合腹直肌，避免术后由于腹直肌分离导致前鞘和腹膜直接接触，在两侧腹直肌对合之前已经发生粘连。同时，在关闭腹膜时，缝合组织不要太多，保持腹膜缝合光面向里，牵拉不要过紧，以免影响解剖复位，术后应用抗生素预防感染，减轻炎症反应［2，3］。

2 腹膜粘连型(中型)

2．1 解剖特点 腹膜粘连型即壁层腹膜、脏层腹膜、大网膜间相互粘连，常见的病理类型为大网膜与壁层腹膜粘连，壁层腹膜与膀胱反折腹膜粘连，腹直肌前鞘与壁层腹膜、大网膜、膀胱反折腹膜间相互粘连。

2．2 手术技巧 腹壁粘连处理同前，关键点是在进入腹腔之前要想到腹膜粘连的可能性，注意探查，开腹后，依据粘连情况对症处理。粘连较轻者可考虑分离粘连，恢复解剖;粘连较严重者，一般不必过分分离粘连，以能顺利娩出胎儿为度;如子宫前壁与壁层腹膜粘连广泛，分离困难或者分离容易导致难以控制的出血及膀胱损伤，则应该考虑调整子宫切口改为子宫体部剖宫产。

2．3 粘连预防 不同于腹壁粘连，腹膜粘连完全可预防发生。初次剖宫产时，可从以下几个方面着手:①尽量减少不必要的操作，尤其要避免反复的器械和干纱布进出腹腔导致大量的腹膜创面［4］;②合理缝合:分两层缝合子宫切口，关闭子宫反折腹膜，关腹时腹膜光面向里，缝合利用小针细线，不要过度牵拉;③于术区尤其是易形成粘连处涂抹防粘连药物［5］;④彻底止血，术后积极预防感染，减轻炎症反应。

3 脏器粘连型(重型)

3．1 解剖特点 一般均伴有腹壁和腹膜粘连，特点为上述粘连的基础上伴随有不同程度的脏器粘连，粘连器官包括膀胱、子宫、肠管、子宫附件脏器可两两粘连或众多脏器粘连一起，粘连达肌层，分离困难，其中最为重要的是肠管或者膀胱粘连于壁层腹膜导致进入腹腔困难和子宫前壁直接粘连于壁层腹膜，甚至腹直肌前鞘和壁层腹膜及子宫前壁粘连，此时往往伴随膀胱粘连，手术难度极大。

3．2 手术技巧 腹壁腹膜处理同前，脏器粘连如程度较轻，应该分离尽量恢复解剖;如粘连较严重，可适度分离以能够娩出胎儿为度，尽量避免脏器损伤，术中积极应用防粘连药物;如子宫下段易于暴露，应首选子宫下段切口;如子宫下段被膀胱完全覆盖，粘连紧密，可改用子宫体切口及其它类型的应急切口，以并发症最小且能顺利娩出胎儿为宜。术中强调触诊的重要性，进入腹腔前、扩大腹膜切口时，通过对盆腔解剖的良好掌握和触诊的良好感觉，在一定程度上可准确判断病情，减少并发症。分离过程中如损伤脏器，应及时发现和正确缝合［6］。所以在关腹腔之前应常规仔细探查，避免遗漏。若情况允许，可考虑行腹膜外剖宫产，避免并发症的发生［7］。

3．3 粘连预防 脏器粘连常见于初次手术者技术不熟练，不必要的操作太多，麻醉效果差，造成了广泛的创面和渗血，同时没有解剖复位，为了止血将不同层次和组织勉强缝合于一处，或者手术操作粗暴，造成严重的组织损伤，缝合技术粗糙，缝线质量低劣，或者术后没有积极应用抗生素导致继发感染。提高手术技术，术中认真操作，术后积极处理，进行合理化、科学化、人性化的手术是防止严重脏器粘连的重要手段［3，4］。

综上所述，影响瘢痕子宫剖宫产术难度的主要原因是粘连［8，9］，关于盆腔粘连的分类方法有多个文献报道［10，11］，但目前无统一标准，常采用Phillips和仲建平分级标准鉴定粘连程度。笔者认为，依据粘连部位、紧密程度及对手术操作的影响进行新的分类，对手术操作有极大的现实指导作用。我们体会，前置胎盘的病理分类方法(分为粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘)简单实用，易于掌握，临床指导性强。

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