羊水过多合并胎儿肺发育不良1例

吕玉玲，康以珍，陈晓会

(1临清市中医院，山东临清252600;2临清市人民医院)

患者女，30岁，经产妇，因停经39周，规律腹痛1 h于2011年5月5日4时入我院。自诉于孕5个月起，先后于外院行B超检查3次，均诊断为“羊水过多”。入院后行阴道检查:宫口开大3 cm，先露臀，达坐骨棘上2 cm。B超检查示:双顶径9．2 cm，胎位骶左前，羊水指数20．0 cm。结论:1．单活胎，晚孕，臀位;2．羊水过多。胎心监护示:NST反应型。因入院时产妇已临产且胎位不正，并有“剖宫产史”，遂急诊行子宫下段剖宫产术，术中顺利助娩一男婴，羊水量约2 500 ml，色清，新生儿体质量3 000 g，阿普加评分为1 min 4分，5 min 2分，10 min 1分。患儿出生时全身皮肤黏膜颜色正常，断脐后立即出现紫绀，无哭声，无呻吟，无呼吸动作，全身明显紫绀;给予人工呼吸，呼吸囊正压给氧，胸外按压心脏，仍未见呼吸运动，听诊双肺无呼吸音。心率126次/min。麻醉师行气管插管，气管内插管到达声门下0．5 cm有阻力不能继续通过，加压给氧时有阻力;同时气管给予肾上腺素0．5 ml，多巴胺 20 μg，脐静脉给予 5% 葡萄糖 10 ml，维生素C 0．5 g，地塞米松2 mg，碳酸氢钠 5 ml，新生儿仍无胸廓运动，无哭叫，无呻吟，听诊双肺无呼吸音，心率100次/min，5 min评分2分，继续积极抢救，10 min评分1分，1 h心跳停止，瞳孔散大而死亡。征得患儿家属同意后行尸体解剖，尸检报告:先天性肺发育不良(肺未发育型，只见退化的支气管而无肺组织和肺血管)，无其他脏器畸形。

讨论:羊水过多的孕妇有25%合并胎儿畸形，以中枢神经系统和消化系统畸形最为常见，呼吸道畸形较罕见。肺发育不全时，因胎儿不能吸入羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。新生儿呼吸系统畸形多种多样，先天性肺发育不良是胚胎发育障碍所致的肺部疾病，可发生于全肺或一侧肺或一叶肺。可分为三类:①肺未发生。支气管及肺组织完全缺如，如为全肺未发生，不可能存活。②肺未发育，支气管已发生，但未发育(自由退化的支气管而无肺组织和肺血管，如只有一侧肺或一叶肺未发育有可能生存)。③肺发育不良。支气管已发育，但较正常小，肺组织和肺血管也发育不良。双肺发育不良不可能生存，部分肺发育不良临床表现差别很大，轻者新生儿期不出现症状，但反复发生呼吸道感染，病程迁延，重者出生后不久出现气急。本例患儿双肺未发育，不可能生存。

胎儿呼吸系统畸形B超常不能显示，但可通过羊膜腔穿刺抽取羊水检测胎儿肺成熟度。最常用的有以下三种方法:①卵磷脂(L)/鞘磷脂(S)法(L/S法):肺成熟度有赖于肺表面活性物质的存在，这些活性物质由肺泡Ⅱ型细胞所分泌。其主要成分为脂类，占90%，其中磷脂占90%。L在妊娠24～26周出现于羊水中，妊娠34～35周快速上升，S先于L出现，在妊娠30～32周达高峰，并与L含量基本相等，以后S相对稳定，L继续上升，随着孕周进展，L/S比值逐渐上升。因此，L/S比值可用来判断胎儿肺成熟度。L/S≥2为成熟标志，1．5～1．9为可疑成熟，＜1．5为未成熟。②羊水磷脂酰胆碱(PG)测定法:参与肺泡表面张力的物质除去PG以外，还有磷脂酰甘油。PG能维持肺泡表面活性物质脂蛋白的结构完整，保持膜的活化和稳定性。羊水中有PG出现是胎肺成熟的最佳标志。③泡沫试验(或震荡试验):是一种快速简便测定羊水中表面活性物质的方法。如两管均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟。

对孕期检查中发现羊水过多者应提高警惕。如B超检查未发现中枢系统及消化道畸形，应抽取羊水检测，以确定有无呼吸系统畸形;高度怀疑呼吸道畸形者应立即生终止妊娠。