侵犯胸壁的非小细胞肺癌的外科治疗

陈重

(河南省人民医院胸部肿瘤中心 河南郑州 450003)

手术治疗的非小细胞肺癌中，肿瘤组织侵犯胸壁(即壁层胸膜、胸壁软组织或骨骼)的病例大约占5%～8%。侵犯胸壁的肺癌曾被认为是手术禁忌症。1947年，Coleman首次论证了肺切除加胸壁整块切除技术上的可行性，并报道了一些长期生存的病例。此后，陆续有报道侵犯胸壁的NSCLC的手术并发症发生率及死亡率可以接受，并有相当一部分病人可长期生存。但关于手术方式的选择(胸膜外切除或胸壁整块切除)及其对局部复发率与生存率的影响尚存在争议。回顾性分析1995年至2010年手术治疗的侵犯胸壁的NSCLC 127例，探讨手术方式及影响预后的因素。

1 临床资料和方法

回顾性研究1995年至2010年手术治疗的侵犯胸壁的NSCLC127例。肺尖癌或有远处转移的病人不包括在内。男86例，女41例;年龄35～79岁，平均年龄(58±11)岁;P－TNM分期(UICC1997分期标准［1］): T3N0M072例，T3N1M0 33例，T3N2M017例，T4N0M03例，T4N1M02例;鳞癌66例，腺癌59例，大细胞癌2例。

1.1 胸壁切除的手术适应症 胸痛，CT或MRI检查显示胸壁侵犯，并且术中发现壁层胸膜与肿瘤组织相粘连。相关定义:①胸膜外切除是指:在肿瘤与胸壁粘连处从胸膜外游离肿瘤，将肺组织连同其上覆盖的壁层胸膜一同切除，但保留肋骨表面的覆盖物。②胸壁整块切除是指:将肺组织、壁层胸膜、胸壁软组织及肋骨一同切除。③胸壁不连续切除是指:先将肿瘤粗略的横断，然后将分开的部分逐一地完全切除。

1.2 手术过程 采用后外侧切口。在胸膜腔内，探察胸壁侵犯的范围、肺门及纵隔淋巴结的情况，来判断手术切除的可能性及手术切除的范围。如果壁层胸膜很容易剥离下来，或在胸膜深层没有肿瘤组织，作者前期采取的是胸膜外切除，包括肿瘤周边及几厘米内的壁层胸膜，共28例，后期采用胸壁整块切除。如果壁层胸膜与深部结构相固定，或怀疑肿瘤已扩展到壁层胸膜外，则进行胸壁整块切除。肋骨在距肿瘤4 cm处切除。关胸时利用肩胛或胸壁的肌肉。如果不清楚肿瘤的边界，术中进行冰冻切片。肺切除按照常规的方法进行，常规进行淋巴结清扫。

1.3 手术方式 肺单叶切除78例，两叶切除7例，全肺切除33例，楔形切除或段切9例。胸壁整块切除86例，胸壁不连续切除13例，胸膜外切除28例。

1.4 统计学方法 生存率按照Kaplan Meier方法计算，生存率比较用χ2检验，用Cox模型进行多变量分析。显著性水准为α=0.05。

2 结果

全组无手术死亡病例。11例术后出现重要并发症，包括房颤5例，肺不张2例，肺漏气延期拔管(大于6d)3例。胸壁切除的病人并发症发生率高于胸膜外切除的病人(42%VS 25%，χ2=6.486，P=0.011)。

121例完成了随访，6例失访，随访率为95.3%。随访时间3～180月，平均随访时间47个月。本组实际5年及10年生存率分别为21%和13%。5年生存率在完全切除及不完全切除的病人分别为25%及8% (χ2=10.488，P=0.001)。

117例完全切除的病人进行了预后因素的评价。在无淋巴结转移的病人5年生存率明显高于N1，N2病人(χ2=4.058，P=0.044)。N1组与N2组比较生存率差异无统计学意义。

表1117 例完全切除的病人5年生存率(n，%)

5年生存率在肿瘤局限于壁层胸膜的病人好于超出壁层胸膜的(31%VS 15%，χ2=4.179，P=0.041，P＜0.05)。在病变局限于壁层胸膜的病人，胸膜外切除或胸壁切除5年生存率差异有统计学意义(21%VS 35%，χ2=4.282，P=0.039，P＜0.05)。病理类型为鳞癌患者5年生存率优于腺癌患者(24%VS 18%，χ2=4.181，P=0.041)。

表2 117例完全切除的病人5年生存率

在完全切除的病例中，多变量分析显示淋巴结转移情况(P=0.006)，浸润深度(P=0.01)具有独立估计预后的价值。

3 讨论

手术切除是治疗可切除的侵犯胸壁的NSCLC的方法之一。但关于手术方式的选择(胸膜外切除或胸壁整块切除)及其对局部复发率与生存率的影响尚存在争议。

Albertucci［1，2］等认为在骨骼没有明显破坏时，术前检查(胸部X线、超声、CT及MRI)对于判断肿瘤侵犯胸壁的深度均缺乏特异性及敏感性。虽然胸壁侵犯的明显指征是局部持续性胸痛并且周围有肺癌组织，但是缺乏疼痛不能排除胸壁侵犯的可能性，只有术中发现周边的肿瘤组织与壁层胸膜没有粘连时，才能排除肿瘤侵犯胸壁。因此Facciolo等［3］主张在肿瘤与胸壁粘连时采取胸壁整块切除。并认为该手术方式并发症发生率及死亡率并没有明显的增加。而McCaughan等［4］认为壁层胸膜是肿瘤侵犯的天然屏障，因此在肿瘤与胸壁粘连时主张采取胸膜外切除。我们手术的经验:①手术时发现肿瘤与壁层胸膜无粘连可排除胸壁侵犯。②在脏、壁层胸膜间仅有膜状粘连，其间有明显的界面，则可安全地将二者分离。③我们的研究发现在肿瘤侵犯壁层胸膜时，切除方式(胸膜外切除或胸壁切除)可影响5年生存率。因此，同 Magdeleinat等［5］的观点不同，有必要对所有可能侵犯胸壁的病人进行胸壁切除。

大多数学者认为，完全切除是影响疗效的重要因素。本研究结果也显示不完全切除与完全切除的病人5年生存率差异有统计学意义。提示切除是否完全对于获得长期生存率至关重要。因此，尽管应最大限度地保留正常组织以免增加手术并发症，但手术切除范围应足以包括所有的病变。

回顾研究发现N0组病人5年生存率高于N1，N2组病人，5年生存率在肿瘤局限于壁层胸膜的病人好于超出壁层胸膜的。证实了淋巴结转移情况及肿瘤浸润深度是影响预后的主要因素。总之，研究证实侵犯胸壁的NSCLC的生存率与切除是否完全，淋巴结转移情况及肿瘤侵犯胸壁的深度有关。无论肿瘤看起来是粘在胸壁上，还是固定在胸壁上，都应进行胸壁切除。

［1］ Albertucci M，DeMeester T R，Rothberg M，et al.Surgery and the management of peripheral lung tumors adherent to the parietal pleura［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103(1):8-12.

［2］ DeMeester T R，Albertucci M，Dawson P J，et al.Management of tumor adherent to the vertebral column［J］.J Thorac Cardivasc Surg，1989，97(3):373-378.

［3］ Facciolo F，Cardillo G，Lopergolo M，et al.Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma:a rational for en bloc resection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，121(4):649-656.

［4］ McCaughan B C，Martini N，Bains M S，et al.Chest wall invasion in carcinoma of the lung.Therapeutic and prognostic implications［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1985，89(6):836-841.

［5］ Magdeleinat P，Alifano M，Benbrahem C，et al.Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall:results and prognostic factors［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(4):1094-1099.