原发性肺癌介入治疗新进展

2012-08-15 00:48:04
河南医学研究 2012年3期
关键词:消融栓塞支气管

丁 标

(皖南医学院弋矶山医院医学影像中心 安徽芜湖 241001)

原发性支气管肺癌简称肺癌,是全世界最常见的恶性肿瘤,也是主要的癌症死因,5年生存率仅为16%[1]。由于肺癌发病隐匿,早期不易被发现,大多数患者确诊时已属晚期,失去了常规手术根治切除的机会。介入治疗因其操作简单、创伤小、局部疗效好等特点,已成为肺癌非手术治疗的重要方法,并且广泛应用于临床。但各种介入方法各有优缺点,单独应用治疗效果有限。随着介入放射技术的发展以及多学科综合治疗的临床应用,特别是与基因治疗的结合,肺癌的总体疗效不断提高,介入治疗的优势越来越明显。现对肺癌介入治疗新进展简要综述如下。

1 血管内介入治疗

1.1 经支气管动脉灌注化疗(bronchial arterial infusion,BAI)原发性肺癌主要靠体循环的支气管动脉供血,肿瘤邻近的肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉及膈肌动脉有时也参与供血;但对肺动脉是否参与肺癌的供血一直是学者们争论的焦点。由于上述原因,有的学者采取单纯支气管动脉灌注化疗,有的学者则采取支气管动脉和肺动脉双灌注介入化疗。经多年的探讨研究,目前观点趋于一致:即活体状态下,肺癌血供全部来自体循环,肺动脉不参与肺癌血供[2]。

BAI是通过seldinger's术(现多采用Driscoll法,即seldinger's改良法)选择性插管至支气管动脉行灌注化疗,化疗药物选择一般参考全身静脉化疗的一线用药。非小细胞肺癌常以卡铂或顺铂等铂剂为基础,加吉西他滨、紫杉醇等一到两种周期特异性和/或非特异性抗肿瘤药物。小细胞肺癌也以铂剂为基础,与依托泊苷(VP16)或伊立替康、阿霉素组合[3]。具体药物剂量根据患者体表面积进行计算,并结合病人对药物的反应情况予以调整。奥沙利铂的毒性较低,病人耐受性较好而逐渐取代卡铂。

BAI治疗因药物首先进入肺部病灶区域,能明显提高肿瘤组织的药物浓度,增加肿瘤细胞对药物的摄取,从而达到提高疗效,减少副作用的目的。此外,将药物直接注入肿瘤供血动脉,与全身静脉给药相比,减少了药物与血浆蛋白的结合,增加了肿瘤局部游离药物浓度,更大程度地发挥了化疗药物的抗肿瘤作用[4]。与全身静脉化疗相比,BAI使肺内局部药物浓度增高,而外周浓度较低;肺内局部控制较好,而对于肺外病灶的控制不够理想;近期疗效显著,远期疗效欠佳。采取支气管动脉灌注化疗结合全身化疗的序贯治疗,可有效预防和控制远处转移灶,提高远期疗效。国内最新研究显示,BAI治疗难以手术和不能手术的非小细胞肺癌,疗效可达43.1%,大部分病人情况改善后接受手术治疗,使中位生存期延长到65.2个月[5]。

1.2 经支气管动脉化疗栓塞(Bronchial arterial chemocmbolization,BACE)目前常用的栓塞材料有超液态碘化油、聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒等。国内外多数学者应用较多的是超液态碘化油、聚乙烯醇颗粒等[6]。超液态碘化油、聚乙烯醇颗粒可栓塞微小动脉及毛细血管,阻断肿瘤侧枝循环,疗效较好。其中超液态碘化油可携带化疗药物选择性停滞于肿瘤血管内,具有导向化疗作用,价格便宜且有助于诊断,而被更多的学者应用。单纯应用明胶海绵颗粒,只能栓塞相应小动脉,侧支循环仍可建立,肿瘤不容易彻底坏死。

栓塞方法一般选择性插管到肿瘤供血的支气管动脉,常规行选择性支气管动脉造影,对适宜栓塞的患者,在行局部灌注化疗后,再经导管注入栓塞剂。如造影发现支气管动脉与肋间动脉共干及支气管动脉脊髓分支显影时,则用微导管超选至肿瘤血管,灌注化疗药后再缓慢注入栓塞剂。栓塞剂用量根据瘤体大小及染色情况确定,与化疗药及造影剂混合后注入靶血管。行支气管动脉栓塞术时,应同时栓塞异位供血血管,以提高支气管动脉栓塞术的临床疗效。BACE化疗药物释放缓慢,全身毒、副反应较轻,尤其适用于不能耐受全身化、放疗的患者。对于肺癌并咯血的患者,BACE还可达到止血目的。支气管动脉栓塞化疗对肿瘤细胞产生耐药性的抑制效果也明显优于单纯支气管动脉灌注化疗。

支气管动脉常与肋间动脉、食管动脉共干,BACE治疗时可出现脊髓损伤、食管气管瘘、胸背部疼痛等并发症。随着微导管的广泛应用,此类并发症已很少发生,但因后果较为严重,仍要提高警惕。特别是在多次BACE后,肋间动脉的脊髓动脉分支较前扩张,脊髓损伤的风险将相应增加,故BACE次数应尽量减少。另外,支气管动脉-肺动脉吻合支开放,使碘油沉积于肺动脉,可引起肺动脉栓塞。对此,需在电视透视严密监视下,谨慎操作。由于肺癌供血情况复杂,DSA选择性插管存在一定的盲目性,有学者主张术前行CTA检查,增加手术风险预见性[7]。

2 非血管介入治疗

2.1 热消融治疗 热消融治疗术包括射频消融治疗、微波凝固治疗、激光诱导热疗等,都是利用物理效应在肿瘤内部产生热量,高温杀灭肿瘤细胞和破坏肿瘤微血管,有效地灭活肿瘤,减少肿瘤转移机会,延长患者的生存期。热消融后坏死组织释放的肿瘤细胞抗原和炎性物质可以诱导和增强抗肿瘤免疫,对控制远处转移灶也起到积极的作用[8]。临床研究表明,热消融治疗术中、术后并发症少,是治疗不能手术的肺癌较合理的,安全、有效的治疗手段[9,10]。但热消融治疗对靠近大血管的病灶,可因“热沉效应”而导致消融不完全。有作者报告经导管临时气囊阻塞毗邻的较大肺动脉再接受经皮射频消融肺肿瘤,方法可行,但存在血管阻塞的风险[11]。

2.2 局部烧灼化学消融治疗 在X线、B超、CT等影像导向下经皮或支气管镜穿刺,直接向肿瘤内注射无水酒精、盐酸、化疗药物等,使肿瘤细胞变性并发生凝固坏死或血管闭塞,导致肿瘤细胞变性或缺血坏死。瘤内注入技术具有定位准确,灌注完全,局部浓度高,副作用少等优点。无水酒精不但能破坏肿瘤血管,而且能灭活肿瘤活性因子。临床应用疗效确切,副作用少。但瘤体较为密实或有纤维分隔时,会使乙醇在肿瘤内弥散不佳,影响治疗效果。因此,无水酒精注射常联合其它治疗手段,以实现协同作用。文献报道,化疗药物等局部注射疗效也较为显著[12]。不同注射剂的疗效差别尚待比较。

2.3 氩氦刀冷冻治疗 氩氦刀是近年来新发展的一项冷冻消融治疗技术,其原理是经过快速的降温和升温,使瘤体细胞内外产生冰晶,体积膨胀,相互挤压,使细胞变形和损伤而破坏。细胞破裂的同时,释放相关抗原,也可增加机体抗肿瘤的免疫能力。临床研究表明,氩氦刀治疗肺癌的过程简单、安全,并发症少而轻,近期疗效显著[13],但疗效常因肿瘤大小及部位而不同,其远期疗效也有待研究。

2.4 放射性粒子瘤体内植入 体外放疗由于放射剂量逐层衰减,使靶灶很难获得60 Gy以上的有效治疗剂量。若想获得理想治疗效果,必须加大初始剂量,但放射性皮肤损伤、放射性肺炎以及食管、气管瘘等并发症随之增加。放射性粒子植入属近距离放疗,靶区剂量均匀,对周边正常组织损伤小,疗效安全可靠[14]。尤其适用于肿瘤位置较深、周边有重要结构,氩氦刀冷冻、热消融等均受到明显限制的部位。

3 介入途径的新疗法

3.1 分子靶向药物治疗 分子靶向药物是能够特异性作用于肿瘤发生发展中起关键作用的靶分子及其调控的信号传导通路,从而达到靶向治疗肿瘤的目的。分子靶向治疗区别于传统化疗最显著的特点是对肿瘤组织具有较高选择性,毒副作用较轻。目前临床应用较多的是血管生成抑制剂。实践证明,支气管动脉栓塞化疗和局部消融治疗的同时,瘤体内注射血管生成抑制剂,可减少侧枝循环和新生血管产生,进一步阻断肿瘤细胞营养供应,加速癌细胞凋亡过程,有利于提高肺癌栓塞疗效。刘吉福等报道,氩氦刀联合重组人血管内皮抑素(恩度)治疗局部晚期肺癌疗效明显高于单纯冷冻消融治疗[15]。

3.2 基因治疗 基因治疗将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入人体靶细胞以纠正基因的缺陷或者发挥治疗作用,从而达到治疗疾病目的。基因治疗包括诱导细胞凋亡、肿瘤抑制基因置换、自杀基因表达、免疫基因治疗等,有效的导入途径是基因治疗的关键,全身静脉用药要求基因载体在通过血流的较长时间内能够避免降解、包裹和免疫破坏,从而顺利进入肿瘤细胞,实现有效表达。目前还没有这种理想的载体,因此,瘤内直接注射是最常用的导入途径。但瘤内注射有时会因肿瘤太小、病灶散在分布或病人情况较差而受到限制。临床试验证明,经支气管动脉灌注也是安全、有效的给药方法[16]。

3.3 放射免疫治疗 随着单克隆抗体技术的应用,免疫靶向治疗正成为越来越多的肿瘤学者研究的领域。放射免疫治疗是将放射性核素标记抗肿瘤抗体注射到人体内,通过抗体与肿瘤细胞定向结合,将放射性核素携带到肿瘤部位,利用放射性核素衰变过程中发出的射线杀灭肿瘤细胞。为提高对靶组织的杀瘤吸收剂量,给药途径多采用瘤内局部给药。张丽霞等报道,131I-肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗放射免疫治疗药物(唯美生)瘤内注射联合射频消融治疗化疗耐药病例,显著疗效,且骨髓损伤明显小于静脉给药,此方法特别适合于经多次化疗后骨髓功能已低下的中晚期肺癌患者[17]。

4 问题与展望

近年来,影像导向系统、导管、消融工具和药物传送装置等技术不断改进,肺癌介入治疗价值越来越显著。但目前单独应用某种介入治疗方法对提高肺癌患者长期生存率价值仍然有限。坚持综合治疗原则,实施协同治疗、个性化治疗,弥补不同方法的不足,是提高总体疗效的重要途径。因此,如何在综合治疗中发挥介入治疗的作用,提高肺癌总体疗效仍是介入放射学者的重要研究课题。我们相信,随着实践的逐步深入,肺癌介入治疗的优势必将得到充分发挥。

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