甲状腺微小癌 46例治疗体会

赵希学，袁庆忠，潘国政，崔 涛，丁鹏鹏

(胜利油田中心医院，山东东营 257034)

甲状腺微小癌是指肿瘤最大直径≤10 mm、伴有或不伴有淋巴结和远处转移，多无临床症状。2005年 1月 ～2009年 12月，我科收治经病理证实的甲状腺微小癌 46例。现报告如下。

临床资料:46例患者中，男 13例、女 33例，年龄 30～74岁、中位年龄 47岁。术前诊断:结节性甲状腺肿 20例，结节性甲状腺肿伴钙化 6例，甲状腺瘤 10例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3例，甲状腺癌 7例。2例伴有颈部淋巴结肿大。术前均行颈部甲状腺 B超检查，33例存在微小钙化灶。术中或术后发现微小癌直径 1～10 mm，平均 7.1 mm;其中 1～5 mm 20例，＞5～10mm 26例。石蜡切片病理检查:甲状腺乳头状微小癌 44例，髓样癌 1例，滤泡样癌1例。

治疗方法:45例行患侧腺叶 +峡部全切、对侧次全切除，1例双侧者行一侧腺叶 +峡部 +对侧保留上极 0.5 cm×1.0cm腺体组织。功能性颈清扫 2例，第Ⅵ区淋巴结切除 5例，Ⅲ、Ⅳ区淋巴结切除 2例。

结果:46例均得到随访，时间 1～47个月，平均 11个月。1例术后 1个月发现颈部淋巴结肿大，行第 2次手术功能性颈清扫，其余 45例未见复发和转移。

讨论:甲状腺微小癌因肿瘤体积小，多位于甲状腺深部组织，且有些患者并存有甲状腺机能亢进、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎或甲状腺瘤等良性疾病，查体时往往难以发现。甲状腺微小癌发病率随年龄增高而增加，儿童少见，可能与小于 15岁的儿童乳头状癌恶性程度高，发展快，容易发生转移，就诊时已长大或转移有关。高频彩超能够发现的甲状腺结节中的砂粒样微钙化是诊断甲状腺乳头状癌特异性较高的指标，文献报告符合率 53%～90%。但对于超声图像不典型的病灶，尤其是直径小于 5 mm的微小癌，诊断仍有困难。B超引导下的细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌的诊断准确率达 90%，但与操作者水平有关。术者与超声科医师及时沟通，对甲状腺结节钙化情况及有无包膜、血流情况进行分析，结合术后病理诊断，对早期诊断甲状腺癌很有帮助。朱蓓琳等报告超声对甲状腺微小癌的检出率 99.01%，超声诊断与病理诊断符合率 92.08%，且超声检查无创，易反复操作，成本低，患者易于接受。

甲状腺微小癌由于其特殊的生物学特性，治疗意见不一。国内多数外科医师倾向于腺叶+峡部切除 +对侧次全切除，至于是否行功能性颈清扫，则决定于颈淋巴结转移的情况，如发现复发或转移，则行再次手术治疗。因甲状腺癌存在多发病灶，手术范围不宜太小。许多西方国家主张行甲状腺全切或近全切除作为治疗甲状腺微小癌的方法，术后服甲状腺素替代治疗。本文多采用与患者或家属沟通，提供个体化治疗方案供患者或家属选择。1例双侧同时微小癌患者，应本人要求行保留一侧上极约 0.5 cm×1.0 cm正常腺体组织，并行功能性颈清扫。对于术中冰冻切片不能确定良恶性者，与家属沟通，行石蜡切片，确诊后再行手术治疗。Noguchi等对 867例甲状腺微小癌进行了平均 12.8 a的随访和研究认为，对术前临床上无颈部淋巴结肿大的甲状腺微小癌行甲状腺全切或常规颈淋巴结清扫无必要。本文仅对部分Ⅵ区淋巴结肿大者进行切除。若Ⅵ区淋巴结有转移，则对Ⅲ、Ⅳ区清扫，共清扫Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 区淋巴结 59枚，转移 16枚，转移率 27.12%。因此，我们认为术中发现Ⅵ区肿大淋巴结应切除送冰冻，若阳性则行Ⅲ、Ⅳ区清扫。李小龙等报告微小癌 90%以Ⅵ区转移为第 1站，极少发生颈部淋巴结转移。因此，我们认为甲状腺微小癌有颈淋巴结转移者应行功能性颈淋巴结清扫术;对于未触及淋巴结肿大者，不宜做预防性颈清扫。