经腹直肌旁腹膜外单切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术 33例观察

张 楠,袁建林

(1郑州人民医院,郑州 450003;2第四军医大学西京医院)

上尿路移行细胞癌的经典术式是根治性肾输尿管和包括壁间段输尿管在内的部分膀胱切除术,但此手术一般采用两个切口：腰部(切肾)和下腹部(切输尿管)切口,创伤较大,恢复慢。2006年 6月～2008年 12月,我们对 33例上尿路移行细胞癌患者施行经腹直肌旁腹膜外单切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 33例中,男 21例,女 12例;年龄 47～72岁。肾盂癌 26例,肾盂癌合并膀胱癌3例,输尿管癌 7例(中上、中段各 2例,下段 3例;右侧12例,左侧21例)。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉,术前留置尿管、胃管。患者取平卧位,患侧腰部垫高。取患侧腹直肌外缘纵切口,起自肋缘下,沿腹直肌外缘半月线至脐平面以下,逐渐斜向内下方,止于耻骨结节外上方约2 cm处,长约15 cm。依次切开皮肤、皮下组织,显露半月线并切开,切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌与腹直肌前后鞘,显露腹膜。提起腹膜切缘,钝性分离腹膜,继而用手指自下至上推开腹膜。将手术床向健侧倾斜 15°～30°,显露下腔静脉或腹主动脉。于患侧髂血管分叉处寻找输尿管,并先结扎肿瘤下方的输尿管(防止因术中挤压肾脏、推挤输尿管导致肿瘤细胞脱落入膀胱,减少种植机会)。向上游离输尿管、肾脏至肾门部,结扎、切断肾动及静脉。提起肾脏、输尿管并游离至膀胱入口处。将输尿管轻轻向外拖出 ,游离输尿管周围膀胱壁2 cm,止血钳夹闭膀胱壁并切除,取出标本。可吸收线缝合膀胱壁。腹膜后放置引流管,逐层缝合切口。

2 结果

33例手术均成功,手术时间 90～120 min,术中出血 150～260m l。术后胃肠功能恢复时间 16～48 h,术后止痛剂用量 0～100 mg,引流量 120～240 ml,术后住院 7～10 d。无输血病例,无腹腔脏器损伤等并发症。32例随访 6～24个月,2例于术后 1 a内发现膀胱肿瘤,给予电切;余 31例定期复查膀胱镜,未发现肿瘤复发。

3 讨论

泌尿系肿瘤中上尿路移行细胞癌相对少见,约占尿路肿瘤的 5%,占所有肾肿瘤的5%～10%[1]。1909年,肾输尿管及膀胱袖套状切除术治疗上尿路移行细胞癌首次被报道,近一个世纪以来,该术式一直作为上尿路移行细胞癌的经典术式。近年来,腹腔镜技术在泌尿外科应用日益广泛,腹腔镜下肾输尿管及膀胱袖套状切除术的报道日益增多[2～5],经典的开放手术受到挑战,但其金标准地位仍未改变。多年来,很多外科医生对此术式进行了多方探讨与改进,大致分为单切口法与双切口法,但都存在一定的局限性。

我们通过对 33例患者实施经腹直肌旁腹膜外单切口肾输尿管及膀胱袖套状切除术,认为该方式有以下优点：①与经典术式相比,本术式避免了术中患者重新变换体位及消毒铺巾,手术时间明显缩短。②手术不经腹腔,避免了对腹腔脏器的干扰及肿瘤种植。③切口层次少,仅需切开部分腹横肌,损伤少,术后疼痛轻,恢复快。④对需要行淋巴结切除者,同时可行淋巴结清扫术。⑤本术式适用于术前影像学检查提示为尿路有充盈缺损但不能确定细胞学类型的患者。可先行下段输尿管探查,再确定手术方式。本组有 1例肾盂癌伴输尿管开口周围 3 cm膀胱转移者,延长切口后行膀胱部分切除术。

采用本术式时应注意以下几点：①由于上腹部腹膜较薄,寻找腹膜后间隙时可先从中下腹开始,这样可避免侧腹膜损伤,保证手术在腹膜外进行。②对肾盂肿瘤及输尿管中上段肿瘤,先游离下段输尿管并结扎,不剪断,可以减少肿瘤种植。③肾脏体积过大、肾脏位置较高及过于肥胖者不建议选择本术式。④肾窝及盆腔各放置一根引流管为宜,尤其是盆腔位置较低,易积聚渗液,应充分引流。

总之,经腹直肌旁腹膜外单切口行肾输尿管及膀胱袖套状切除术,具有切开缝合简单、手术时间短、创伤小、恢复快等优点,是治疗上尿路移行细胞癌有效手术方式之一。

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