咳嗽、咳痰3个月

朱扣军,李先华,丁卫军,翁 鸢

(无锡市第四人民医院胸,江苏无锡 214062)

病历摘要

患者女,55岁。因咳嗽、咳痰 3个月,加重伴活动后胸闷气促 5 d,于 2010年 11月 26日入院。患者于入院前 3个月无诱因出现咳嗽、咳痰,咳少量白痰,无脓痰、血痰,无胸痛,无发热,未治疗,症状无好转。入院前 5 d,患者咳嗽加重,以干咳为主,伴少许白色黏痰,有发热,活动后胸闷气促,在当地医院行 X线胸片检查示右中下肺野致密影,予青霉素和加替沙星抗感染治疗,患者发热消退,但仍有激性干咳,活动后胸闷不适,进一步行胸部 CT检查示右肺巨大占位、右肺局部不张、右侧胸腔积液。病程中无低热、盗汗,无进行性消瘦。患者既往体健,否认肝炎、结核、血吸虫肝病、高血压、糖尿病及心脏病史。本次入院体检：T 36.7℃,P 80次/min,R 20次/min,BP 110/70mmHg。患者神志清,精神可,自主体位。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。气管居中无偏移,右侧胸廓饱满,胸部无压痛,右侧呼吸动度减弱,右侧语颤减弱,右侧中下肺叩诊呈浊音,右侧呼吸音明显减弱,左肺呼吸音清。心率 80次/min,未闻及早搏,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,未触及包块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肠鸣音清晰。肾区无叩击痛。双下肢无水肿。外周血WBC 4.4×109/L、N 0.73、PLT 181×109/L、Hb 102g/L,肝肾功能指标、电解质、血糖、凝血功能指标、肺肿瘤标志物未见异常。三次痰检均未见异型细胞。肺功能检查示中度混合性肺通气功能障碍。心电图示窦性心律、T波改变。头胸腹CT平扫+增强扫描,提示右后下纵隔巨大混杂密度影,大小为24 cm×18 cm,边缘光滑,其内密度不均,见软组织密度影及脂肪组织影,病灶大部分突向右侧胸腔,少部分突入左侧胸腔,临近肺组织受压不张,增强后病灶未见异常强化及杂乱血管,肝右叶受压移位,纵隔内及腹膜后未见肿大淋巴结,腹腔未见积液。CT定位下穿刺活检提示纤维结缔组织,未见异型细胞。

讨论

住院医师：该患者为老年女性,无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷等,曾行抗感染治疗无明显效果。血常规检查示轻度贫血,痰检未见异型细胞,肺功能检查示中度混合性肺通气功能障碍,CT扫描示右后下纵隔巨大混杂密度影,CT定位下穿刺活检提示纤维结缔组织但未见异型细胞。目前尚不能确定诊断。

主治医师：根据临床表现及各种检查结果,本例应考虑巨大纵隔肿瘤,肿瘤性质有待明确。患者的咳嗽、咳痰、胸闷不适症状考虑系肿瘤压迫肺组织、心脏所致。痰检脱落细胞和穿刺活检未见异型细胞,CT扫描示肿块位于右后下纵隔,边缘光滑,内见软组织密度影及脂肪组织影,考虑良性肿瘤可能性大。

副主任医师甲：本例CT影像提示肿块边缘光滑,CT值为软组织和脂肪密度,肿块内无明显液体,锁骨上、纵隔内、腹膜后无明显淋巴结肿大。故考虑纵隔畸胎瘤,可能为良性,淋巴瘤或胸腺瘤可能性相对较小。

副主任医师乙：畸胎瘤为较常见的纵隔肿瘤,多位于前纵隔中下部;良性者多边界清楚,呈混杂密度,有散在的脂肪和斑点状钙化,少数有囊壁的液体部分;恶性畸胎瘤多呈分叶状,边缘粗糙、不光整,侵犯临近血管及脏器,分界不清。本例仅有脂肪和软组织密度影,无钙化影,畸胎瘤证据不足。因其脂肪含量高,需考虑纵隔脂肪瘤或脂肪肉瘤。

主任医师：脂肪瘤为间叶组织良性肿瘤,可发生于身体的各个部位,但纵隔内少见。本病多无明显症状。但当瘤体巨大时胸部X线片表现为胸部肿块,密度均匀,边缘光滑,可见典型“胸膜外征”;在CT图像上脂肪瘤CT值＜-40 HU,瘤体边缘光滑,密度均匀。该例肿瘤为混合密度,不支持脂肪瘤的诊断。脂肪肉瘤来源于原始间充质细胞,起源于肌肉筋膜平面或深部富于血管部位,胸腔外脂肪肉瘤以腹部多见,胸腔内脂肪肉瘤好发于食管,纵隔原发脂肪肉瘤少见。脂肪肉瘤CT影像上脂肪含量高,为混合密度。WHO将脂肪肉瘤分为 5型：①分化良好型：以纤维为主,或呈脂肪瘤样。②黏液型：瘤体内含明显的黏液成分。③圆形细胞型：瘤细胞呈圆形,核为圆形或椭圆形,胞质含颗粒脂质。④多形细胞型：细胞形态变异大,可出现多核瘤巨细胞。⑤去分化型。本例脂肪肉瘤可能性大。可行手术或先行肿瘤供血动脉栓塞治疗后再尽早行手术治疗。

后记：本例于讨论后 3 d行右侧开胸探查术。术中见右侧胸腔巨大肿瘤,肿瘤大小约35 cm×25 cm×15 cm,呈分叶状,质地软,有完整包膜,部分经后纵隔突向左侧胸腔,与肺组织、心包、胸壁、膈肌无明显粘连,右肺除肺尖部以外,余肺均不张,心脏受压。将肿瘤完整切除,瘤重 4.7 kg。术后病理检查报告为右纵隔非典型性脂肪性肿瘤,即分化良好型脂肪肉瘤。患者术后恢复顺利。术后 3个月来院复查,无明显不适症状,未发现复发转移病灶,肺功能较前明显好转。