急性胃扭转合并游离脾坏死及膈肌膨升1例报告

雒 强,陈继发

(即墨市人民医院,山东即墨 266200)

患者女,20岁。因上腹部胀满疼痛 1 d,于 2008年 12月25日入院。入院体检：T 37.3℃,P 80次/min,R 20次/min, BP 110/60mmHg。患者呈痛苦表情。心肺无异常发现。上腹部膨隆明显,可见胃型,上腹部压痛,无反跳痛,右上腹可扪及包块,肠鸣音活跃,未闻及气过水声,腹部移动性浊音阴性。外周血WBC计数7.3×109/L,中性粒细胞0.89,血红蛋白70g/L,红细胞比容21.6%,红细胞计数2.29×1012/L。CT检查示胃明显增大,胃右侧见脾脏样结构,有少量腹腔积液。初步诊断：急性胃扭转。急症行剖腹探查术。术中见腹腔内有约 500ml黑红色血性液;胃扩张明显,胃体及大网膜色黑;脾游离,位于肝下方,色黑,脾表面见一长约 3 cm的裂口,出血。将脾脏放置原位,胃体部做 2 cm切口减压,有大量气体排出;吸出大量食物残渣及胃液后,探查见胃沿贲门幽门器官轴 180°扭转;将胃复位;探查见胰腺颜色稍黑。脾复位后 30min后血运无明显改善,即行脾切除术,见脾周脾膈韧带、脾肾韧带及脾结肠韧带缺如。胃扭转复位后血运恢复,变为淡红色。探查见左侧膈肌薄弱松弛。请胸外科医师会诊。行开胸术后见胸腔内有淡黄色积液约 200ml,左侧膈肌菲薄无弹性,突入左胸腔;左肾升高,左肾上极达肺门水平;重叠缝合膈肌行膈肌膨隆修补术。术后患者恢复顺利。无严重并发症发生。出院诊断：急性胃扭转,游离脾并坏死出血,左膈肌膨升,左肾升高。

讨论：急性胃扭转是临床少见病,合并游离脾及膈肌膨升更少见。急性胃扭转的主要原因是胃周韧带松弛。本例先天发育缺陷,脾周大部分韧带缺如,使脾脏游离,左膈肌膨升,左肾升高,胃脾活动空间增大,进食后,引起急性胃扩张,因游离脾牵拉致胃扭转不能复位,导致脾缺血梗死,并引起脾局部破裂出血。急性胃扭转可致胃缺血、坏死、穿孔,可危及患者生命,需及早诊断及治疗。Borchad t三联征(上腹部局限性胀痛、重复性干呕、难于或不能将胃管插入胃内)有利于急性胃扭转的正确诊断。胃扭转确诊后需尽早复位。临床上对膈肌膨升是否需要修补膈肌要根据情况而定。本例左侧膈肌菲薄无弹性,突入左胸腔,伴腹内脏器突入胸腔,严重影响患者心肺功能,因此行膈肌膨隆修补术。游离脾也应根据情况决定切除与否,若游离脾复位后血运恢复,则可行脾固定术。本例脾蒂扭转致脾缺血梗死,伴脾破裂出血,脾复位 30min后血运无明显改善,故行脾切除术。患者术后恢复顺利,无严重并发症发生。