迟发性外伤性颅内血肿 54例报告

岳 涛,姜 芬,张春泳

(青岛市第八人民医院,山东青岛 266000)

迟发性外伤性颅内血肿是指头部外伤后首次 CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后又在颅内不同部位发现血肿,或于颅内血肿清除一段时间后又在颅内不同部位发现血肿。2004年 1月～2010年 1月,在我院收治的颅脑外伤患者中发生迟发性外伤性颅内血肿者 54例。现报告如下。

临床资料：本组 54例患者中,男 32例、女 22例,年龄13～69岁。颅脑外伤原因分别为车祸伤 32例,坠落伤 13例,打击伤 9例。迟发性外伤性颅内血肿分别为硬膜外血肿22例,硬膜下血肿1例,脑内血肿31例。受伤至迟发性外伤性颅内血肿确诊时间为 6 h～3 d,其中 6～24 h确诊者 47例。受伤后神志清楚 4例,GCS≥13分 16例、8～13分 21例、3～7分 13例。54例中手术治疗 47例,保守治疗 7例。47例手术患者中单纯清除血肿 29例,清除血肿并去骨瓣减压 18例;术中发现合并颅骨骨折 19例,出现局限性或弥漫性蛛网膜下腔出血者 31例。伤后半年随访,根据 GOS评定预后,其中恢复良好 35例、中残11例、重残 4例、植物生存 2例、死亡 2例。

讨论：迟发性外伤性颅内血肿的发生机制尚不十分清楚。多数学者认为与脑挫伤有直接关系。本组 54例迟发性外伤性颅内血肿患者中有31例是在原有脑挫裂伤的基础上形成的颅内血肿。也有学者提出,脑损伤区释放的酶、CO2和酸性物质蓄积及凝血机制障碍、血管痉挛破裂也是迟发性外伤性颅内血肿形成的原因。有学者认为,颅脑外伤后治疗过程中的强力脱水和手术减压可能使颅内压骤降,失去对出血源的填塞压迫止血效应而导致迟发性外伤性颅内血肿形成。此外,甘露醇的应用可使脑血流加快、血管扩张,使已有创伤的颅内小血管破裂出血。本组均有伤后应用脱水剂降颅压的治疗史。因此,颅脑损伤早期(12 h内),除了脑疝、脑疝早期、大脑中线明显移位、手术减压患者外,建议不用或慎用强力脱水剂,以防迟发性外伤性颅内血肿的发生。

对颅脑外伤患者首次脑 CT检查阴性者应密切观察,因为迟发性颅内血肿多在 6～24 h发生。即便患者无明显神经系统症状和阳性体征,也应于 24 h后复查脑CT。首次脑CT检查有颅骨骨折或外伤性蛛网膜下腔出血者,即使无病情进展,也应在伤后 24 h内复查脑CT。首次脑CT检查有颅骨骨折或脑挫裂伤者,应密切观察,意识障碍未好转甚至加重时,应及时复查脑 CT,力争在脑疝危象发生前手术减压。本组硬膜外血肿患者手术后曾出现对侧迟发性脑内血肿和(或)硬膜下血肿,经保守治疗好转。故对术后仍有高颅压表现者,应及时复查脑CT,了解颅内情况,以免延误诊断及治疗时机。迟发性外伤性颅内血肿的治疗以手术为主：硬膜外血肿可单纯清除血肿;脑挫裂伤合并血肿形成,无论是否有脑疝发生,均应清除血肿后去骨瓣减压。本组 54例中 47例行手术治疗,患者预后较好。