达芬奇机器人辅助结肠次全切除手术配合1例

吕德珍 苗素琴 鲍 扬 江志伟

达芬奇机器人系统包括按照人体工程力学原理设计的医师控制台和床旁机器人手臂系统，一条器械臂操控高清晰度立体腔镜，其他机械臂控制高准确度的 Endo仿真手腕器械［1］。与传统外科手术及腹腔镜技术相比，机器人手术只需两名医师，延伸了外科医师的眼、手功能，提供了超越人手极限的外科手术的灵活性、精确性和操控性，在进行缝合等精细操作时，不但能模拟人手操作，还能通过操作系统过滤掉人手的细微颤动［2，3］。我院普外科于2010年9月在全身麻醉下行达芬奇机器人辅助下结肠次全切除手术1例，效果较好，现将手术配合过程报道如下。

1 病例介绍

患者，女，29岁。主因反复腹痛、腹泻伴脓血便5年余而入院。入院后完善各项常规检查，行心电图、胸片检查未见明显异常。临床诊断为结肠克罗恩病。我们为其实施达芬奇机械人辅助结肠次全切除术。患者取平卧位，手术床调整为头高足低10°～20°、右高左低约10°，于脐左侧置入强生12 mmTrocar后建立CO2气腹(气腹压力为12～14 mmHg)，置入30°镜头，于左肋下和脐与耻骨联合连线中点处分别置入机器人专用8 mmTrocar为1、2号机械臂操作孔，于右下腹麦氏点处置强生12 mmTrocar为辅助操作孔。患者手术车放置于患者右侧，偏向头侧约45°，将机器人专用宽口无损伤抓钳(代号为42093)和单极电剪(或超声刀)分别置入1、2号操作孔内。以单极电剪及超声刀交替游离横结肠系膜，以锁扣夹处理结肠中动脉和回结肠动脉，胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带，游离结肠肝曲。在距回盲部约10 cm处以45 mmEndo－GIA切断回肠备造口用，并用专用无菌标本袋保护好断端，防止污染腹腔。暂时移走患者手术车，并用无菌大单遮盖，以防调整体位时将患者手术车上的无菌保护套污染，造成不必要的浪费。将手术床原地旋转180°，手术床调整为头高足低10°～15°、左高右低约10°，充分暴露脾区和乙状结肠，再次建立气腹，置入镜头，患者手术车放置在患者左侧，偏向足侧约45°，分别连接机械臂，再次置入以上操作器械。以超声刀及电剪交替游离结肠脾曲及横结肠左部，切开左侧腹膜，将乙状结肠游离至直肠上段，于直肠上段60 mmEndo－GIA切断直肠，将切下的标本放入无菌标本袋内。大量温生理盐水冲洗腹腔，仔细检查无活动性出血，于右结肠旁沟及盆腔各放置引流管1根，清点纱布、器械无误后撤离患者手术车。打开无影灯，使用手术高频电刀于患者右下腹环形切开皮肤，逐层打开腹腔，进腹后完整取出标本，将末端回肠拖出体外完成回肠造口，用造口袋妥善固定。术中患者生命体征稳定，麻醉效果满意，手术进行顺利，手术历时6.5 h，术中出血约60 ml，术后恢复好，切除标本常规送病理检查。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 访视患者 术前访视是围手术期护理的重要环节，是实现患者获得高质量护理及顺利康复的关键［4］。用简单通俗的语言，向患者耐心解释达芬奇机器人手术的特点及优势，并通过介绍类似的成功病例，使患者消除其紧张恐惧心理，增强战胜疾病的信心。

2.1.2 手术器械准备 术前1 d根据以往类似手术的经验以及主刀医师要求，器械护士准备好达芬奇机器人所需的专业器械，常规腹腔镜手术物品和开腹手术的普通器械包;巡回护士和手术医师确定好患者手术体位，合理摆放好手术床与达芬奇机器人设备的位置。术晨，巡回护士把摆放好的达芬奇机器人设备所有线路装置连接完好，使其处于备用状态，协助器械护士套好机器人手臂的无菌保护罩。由于机器人手臂占用较大一部分空间，在套无菌保护罩时，要严格执行无菌操作，密切注意周围环境，避免无菌保护罩被污染，套完无菌保护罩后，用无菌大单将其遮盖。巡回护士在医师操作的控制台上把图像设置成3D图像模式，与器械护士配合调节好30°镜头的白平衡以及双眼的焦距，使呈现出的图像清晰、准确。所有准备工作完成后，将患者从术前准备间推进该手术间。

2.2 术中配合

2.2.1 器械护士配合 器械护士协助手术医师消毒铺单，与巡回护士正确连接各种仪器。手术过程中，应熟练掌握手术步骤、各种器械的性能和使用方法，了解手术进展，快速、准确无误地传递和更换手术器械。更换达芬奇机器人专用器械时，一定要提醒外科医师把器械手臂钳端打开并把手腕伸直;从穿刺器置入器械时，一定要保证该器械在自己视野范围内置入，不能盲置，以防意外情况的发生。术中需使用若干小纱布在腹腔内压迫止血，注意核实小纱布的数量准确无误。手术结束前，与巡回护士共同清点手术用物，确保无物品遗落。协助手术医师关闭切口，手术结束之后，将标本交予手术医师和巡回护士。

2.2.2 巡回护士配合 患者入室后，巡回护士核对无误，建立静脉通道，配合麻醉医师进行动脉穿刺，监测术中患者血压，协助麻醉医师给患者进行气管插管。麻醉成功后，给患者行导尿术。患者摆好体位后，固定好四肢。手术医师打好Trocar后，推患者及手术车于正确位置上并锁死。术中注意观察患者生命体征，保证静脉、尿管的通畅及液体的输入，同时观察尿液的颜色和量，及时供应手术用物，保证超声刀使用精确，在手术中极少有烟雾和焦痂形成，一般选择所需能级为3档。

2.3 达芬奇机器人系统和专用耗材的管理 达芬奇机器人系统由护士长和机器人组组长进行管理和基本日常维护，机器人系统放置在专用手术间内，无特殊需要，位置相对固定，尽可能减少机器的移动，以免造成震动损害。禁止碰撞和踩踏连接机器人的各种连接线和光缆线，遮盖防护罩，房间安装门禁系统，定期安排专业人员进行维护和保养。术后非手术人员不得进入手术间，若需参观机器人手术或厂家进行维护时，均需请示科室负责人，经其同意后由科室指定人员带领陪伴方可进入参观或操作。由于达芬奇机器人专用耗材价格昂贵，故放置于无菌间柜内，并双人加锁保管，每件用物均设立基数，每使用一次器械或其他用物均需登记、签名，月底进行统计，将不够基数的用物上报器材科购买并开单领取，保证每件机器人用物的充足，不影响各类手术的开展。

3 小结

达芬奇手术系统提供的是三维视觉影像，图像稳定清晰、减轻术者疲劳，使手术医师容易辨别解剖结构，进行准确操作，极大地提高了工作效率［5，6］，但由于穿刺器与机械臂为联动结构，一旦术中需调整体位，必须先撤除器械，因此，在我们连接器械臂前，先把体位调整好，以免术中带来不必要的麻烦。达芬奇机器人系统专用的器械比较特殊、精密，护士应熟练掌握手术方式和步骤，根据不同的手术，提前准备相应的专用器械，才能确保手术顺利进行，缩短手术时间。

［1］李丽霞，赵 悦，宋 烽.全机械人系统手术的护理原理［J］.中华护理杂志，2008，43(4):360 －361.

［2］Maeso S，Reza M，Mayol JA，et al.Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:a systematic review and meta － analysis［J］.Ann Surg，2010，252(2):254－262.

［3］Hur H，Kim JY，Cho YK，et al.Technical feasibility of robot－ sewn anastomosis in robotic surgery for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(8):693 －697.

［4］魏 革，林 华，胡 玲.术前护理访视的管理［J］.中华护理杂志，2004，39(4):287 －288.

［5］Corcione F，Esposito C，Cuccurullo D，et al.Advantages and limits of robot－ assisted laparoscopic surgery:preliminary experience［J］.Surg Endosc，2005，19(1):117 －119.

［6］殷世平，徐芬华，黄霞萍.机器人辅助手术系统在腹腔镜手术中应用的配合体会［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(9):1265 －1266.