腹腔镜内镜联合同步治疗胆囊结石合并胆总管结石的护理

孔令敏 邓 彬 吴 健

腹腔镜胆囊切除术(LC)作为胆囊结石的主要治疗手段已被普遍接受，而胆囊结石合并胆总管结石的发病率约占7%～20%，何为此时理想的治疗方案仍未达成共识。胆总管结石可供选择的手术方式包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石术，开腹胆总管探查取石术，腹腔镜胆总管切开取石术等。我院2009年8月～2011年5月期间，采用腹腔镜内镜联合同步治疗胆囊结石合并胆总管结石21例患者，经过精心的护理，术后未发生严重并发症，治疗、护理满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院经腹部超声、CT及磁共振胰胆管造影(MRCP)检查诊断胆囊结石合并胆总管结石患者21例，其中男13例，女8例。年龄54～68岁，平均62.2岁。所有病例术前评估无手术禁忌，手术前告知手术方式及风险，签署知情同意书。

1.2 器械 德国Storz腹腔镜及电凝钩，OlympusTIF－240十二指肠镜及附件(包括取石网篮、黄斑马导丝、造影导管等)。

1.3 手术方法 患者取仰卧左侧倾斜45°体位，行鼻导管插管全身麻醉，常规建立气腹，置入腹腔镜器械，先解剖胆囊三角区，结扎胆囊动脉，显露胆囊管，靠近胆囊侧结扎，靠近胆总管侧剪开胆囊管做斜行切口，插入造影导管，注入造影剂行胆总管造影进一步明确胆管结石情况，循造影导管插入黄斑马导丝，至胆总管末端，越过十二指肠乳头至十二指肠降段，造影导管循黄斑马导丝跟进十二指肠，抽出导丝，再以导丝末端反插进入十二指肠。此时经口插入十二指肠镜，至十二指肠降部，经十二指肠镜用圈套器将导丝拉至体外，然后循导丝逆行将切开刀沿导丝插入十二指肠乳头，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，取石球囊或取石网篮循导丝插入胆总管，完成胆总管取石。外科组然后结扎胆囊管，切除胆囊。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 对于新的治疗方法，患者和家属缺乏相关的知识，对治疗的疗效、手术是否安全、是否有并发症等存在疑虑。我们应主动、耐心地与患者和家属交谈，讲解手术的方式和优点，倾听患者的诉说，使患者情绪稳定，积极的配合治疗、护理工作。

2.1.2 术前准备 术前6～8 h禁食禁饮。嘱患者洗澡，清洗脐部，避免擦破皮肤。询问有无过敏史，做碘过敏试验。穿病员服，戴腕带，去除金属饰品及假牙。术前30 min遵医嘱肌内注射阿托品 0.5 mg，苯巴比妥钠 0.1 g。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 去枕平卧6 h，头偏向一侧，以防恶心、呕吐后误吸。给予低流量吸氧，心电监护，密切监测生命体征的变化，如发现异常及时汇报医师。暂禁食24～48 h，如无腹部不适，复查血淀粉酶正常，指导患者进低脂流质饮食，避免进牛奶、豆浆、粗纤维、粗糙等饮食，以防肠胀气及十二指肠乳头创面出血。多数患者术后感咽喉部疼痛不适，多为治疗中内镜刺激所致，嘱患者勿剧烈咳嗽，以免引起咽喉黏膜破损，必要时口含润喉片减轻症状，1～2 d症状逐渐缓解。做好心理护理，多与患者交流，重视患者的主诉，了解患者对治疗护理、饮食、生活等方面的需求，尽可能解决，以利于患者早日康复。

2.2.2 鼻胆管引流的护理 妥善固定，以防脱落。防止鼻胆管受压、扭曲、折叠、堵塞。由于鼻胆管引流给患者带来不便或不适，多数患者都不愿接受鼻胆管并要求拔管。应向患者讲解鼻胆管的作用及意义，详细观察引流出胆汁的量、颜色及性质。行造影后无残留结石，可遵医嘱次日拔除鼻胆管。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 急性胆管炎、胰腺炎、出血与穿孔是ERCP的常见并发症。术后应观察患者有无呕血，记录大便颜色、次数、性质等;观察患者腹痛部位、性质、程度，有无腹膜刺激征、发热、恶心、呕吐症状，可复查血、尿淀粉酶。

2.3.2 出血、胆漏、皮下气肿是LC术后常见并发症。除常规观察血压、脉搏、呼吸外，还应观察敷料渗出物情况以及有无腹痛、腹胀等不适。如患者出现胸部及腹部皮肤捻发感，告知患者这属正常反应，在短时期内可自行消失。

2.4 出院指导 注意休息，劳逸结合;合理饮食，少食多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈运动，如有发热、呕吐、腹痛、腹胀等情况及时到医院就诊。

3 结果

术中发现十二指肠降段憩室7例，憩室内乳头3例，扁平乳头2例;21例患者均顺利完成同步LC及腹腔镜辅助下ERCP+EST+取石术，取出的胆总管结石1～8枚不等，结石直径最小0.5 cm，最大2.0 cm。手术时间 106～175 min，平均(108±19.5 min)。均在术后24 h内恢复肠道蠕动功能，并有肛门排气，24 h内经口肠内营养，术后3 d经鼻胆管造影检查均未发现胆总管结石残留，胆总管结石清除率100%，术后住院时间3 ～7 d，平均(5.3 ±2.0)d。

术后8例患者出现轻度腹痛，未经特殊处理48 h内自行缓解;4例患者出现一过性血淀粉酶升高，48 h内恢复正常;1例患者出现发热，体温最高达39℃，查血常规白细胞水平达18.3×109/L，经抗感染治疗于术后第4 d恢复正常。所有病例均未出现出血、穿孔、胆瘘、医源性胰腺炎等严重并发症。

4 讨论

随着微创外科的发展，近年来对于胆囊结石合并胆总管结石最广泛应用的手术方式为“双镜”联合治疗，即以腹腔镜切除胆囊，LC术前或术后ERCP取出胆总管结石，避免了开腹手术的创伤和相关并发症的发生。然而，尽管经临床症状、生化指标检验、超声检查等术前评估，仍有10% ～60%的病例经ERCP检查确诊胆总管结石，意味着很大比例的病例并不能从ERCP手术获益，但存在导致ERCP相关的出血、穿孔、胰腺炎等并发症的风险［1］。而且，ERCP胆总管取石有约4%～18%的失败率，与壶腹局部解剖结构及操作者熟练程度等因素相关［2］，并有部分病例出现术后结石残留，需选择开腹胆总管探查取石或腹腔镜胆总管探查取石等其他的手术方式。而LC术中同步ERCP避免了反复插管，可有效降低并发胰腺炎等并发症的风险，并可避免胆总管剖开损伤，Iodice等［3］临床研究显示，52例胆囊结石合并胆总管结石患者行LC术中同步ERCP，手术成功率94%，未发生任何相关并发症;Abdel等［4］一项纳入45例患者的临床研究显示术中胆管插管成功率91.7%，结石清除率100%，无1例并发胰腺炎等严重并发症;Tzovaras等［5］对22例胆囊结石合并胆总管结石患者实施同步“腹腔镜、内镜”联合治疗，其中21例手术成功，1例因导丝不能通过壶腹转为剖腹手术，术后多在48 h内即可出院，无并发症发生。

我们在学习借鉴以往研究基础上，目前已开展LC联合术中ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石患者21例，手术成功率100%，无1例转行剖腹手术，无严重并发症发生。我们在实际操作中认识到此项技术需要解决的几个关键问题如下:(1)腹腔镜手术患者常规体位为仰卧位，非ERCP常规操作体位，术中护理人员的配合尤为重要，及时有效的变动患者的体位可减少ERCP操作难度。(2)经口气管插管行全身麻醉影响十二指肠镜的操作，我们在术中采用经鼻气管插管全身麻醉，从而最大限度的降低了对内镜操作的影响。(3)手术时间的延长被认为是该技术的最大缺陷，我们在实际操作中体会是耗费时间的并非手术操作本身，而与仪器设备摆放调整以及手术、护理人员的轮换站位等因素有关，可在进一步完善手术流程后解决。

随着治疗胆管结石的医疗技术和护理水平的不断提高，双镜同步手术初步显示出一定优势。护理人员应充分认识ERCP+LC的潜在并发症，不可因为是“微创”手术而掉以轻心。总之，通过术前针对性的准备，术中默契配合，术后严密的病情观察等护理配合，有利于手术的成功，减少了并发症的发生，取得了较好的疗效。

［1］Williams GL，Vellacot KD.Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)during laproscopic cholecystectomy:a viable option for choledocholithiasis［J］.Surg Endosc，2002，16(3):465 －457.

［2］Enochsson L，Lindberg B，Swahn F，et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2 － year experience［J］.Surg Endosc，2004，18(3):367 －371.

［3］Iodice G，Giardiello C，Francica G，et al.Single － step treatment of gallbladder and bile duct stones:a combined endoscopic－laparoscopic technique［J］.Gastrointest Endosc，2001，53(3):336 － 338.

［4］Abdel Hamid Ghazal，Magdy A Sorour，Mohamed El－ Riwini，et al.Single－step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopic － laparoscopic technique［J］.International Journal of Surgery，2009，7:338 －346.

［5］Tzovaras G，Baloyiannis I，Kapsoritakis A，et al.Laparoendoscopic rendezvous:an effective alternative to a failed preoperative ERCP in patients with cholecystocholedocholithiasis［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2603－2606.