婴儿延迟性黄疸行腹腔镜辅助胆道造影的手术配合

肖婷 雷凤琼 朱贞

（湖北省武汉市儿童医院手术室，湖北 武汉430016）

新生儿及婴儿延迟性黄疸最常见的疾病是婴儿肝炎综合征（Infantile hepatitis syndrome，IHS）、胆汁淤积症（Cholestatic syndrome，CS）、胆道闭锁（Biliary atresia，BA）或胆道发育不良（Congenitalbile duct hypoplasia，CBDH）。成人腹腔镜胆道造影是一项较为成熟的内镜技术，常规多在胆囊切除后经胆囊管造影。婴幼儿胆道造影技术有别于成人，由于婴幼儿胆道纤细，腹腔内经胆囊插管困难。同时，婴幼儿腹壁薄，在腹腔镜直视下自肋缘下Trocar将胆囊提出腹壁外，置管造影简单易行，多可获得成功[1]。我院2010年3月～2011年3月已成功实施该项手术8例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿8例，男2例，女6例；平均年龄74d（42～128d）。均以皮肤黄染呈进行性加重，伴白陶土色大便及深茶色小便就诊。查体：皮肤及巩膜均呈中、重度黄染，肝脏不同程度肿大，质地较硬，边缘钝。

1.2 方法 常规气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，取脐环切开进腹，放置5mm Trocar，建立CO2气腹，压力为6～9mmHg，置入5mm 30°镜入腹腔，镜下探查胆囊大小、肝纤维化程度及肝脏的颜色，了解肝外胆道及胆囊情况。对肝外有胆管及胆囊正常的患儿，在右上腹锁骨中线肋缘下胆囊体表投影处，置5mm Trocar，置入无损伤抓钳提起胆囊，连同Trocar一起将胆囊底部从右肋缘下拖至腹腔外。直视下切开胆囊底部，将导管插入胆囊。2-0（爱惜康）丝线双重结扎固定后缓慢注入造影剂。若胆囊干瘪，在左上腹直肌外缘置入5mm Trocar，递电凝钩游离胆囊系膜，保留胆囊血管及胆囊管，将胆囊从肝脏上分离下来后，方能经右上腹切口拉出腹壁外。若胆囊发育不良，呈条索状胆囊，肝脏呈墨绿色，不能拖出造影，诊断为BA[2]，直接行肝门-空肠吻合术手术（Kasai）[3]。本组中3例诊断为BA，直接行Kasai术，5例可见正常或稍小胆囊，腹腔镜下将胆囊从肝脏上分离下来，拖出腹外行胆道造影检查，其中2例肝内外胆管清晰显影，未见明显狭窄，诊断为IHS或CS，在术中行胆道冲洗后留置胆道造瘘管，加以固定。3例造影未见肝内和（或）肝外胆管显影，诊断为BA，中转开腹行Kasai手术。

1.3 结果 本组腹腔镜境内操作手术时间0.5～1.0h，开腹行kasai手术6例，手术时间1.2～2h，出血量20～40ml，手术顺利，术后24h内回访无并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1天巡回护士至病房访视患儿，交待手术注意事项。术前常规禁食12h，禁饮4～6h，了解病史，初步了解患儿有无传染病史，有无咳嗽、流涕等肺部感染症状。向患儿家属介绍手术室的环境，进手术室的时间，细致讲解腹腔镜辅助胆道造影手术的优点及先进性与安全性，消除家长的顾虑。与手术医生沟通了解术中需要准备的特殊用物，根据收集到的信息制定详细的手术护理计划。

2.1.2 用物准备 手术间室温24℃，湿度60%。术前将腹腔镜系统、屏幕监视器、冷光源机、CO2气腹机、高频电刀、冲洗吸引装置、5mm 30°腹腔镜镜头、腹腔镜专用器械准备好 ，保持各设备器械性能良好，连接各种电源线，查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2是否充足，并将不能高压消毒的器械用过氧化氢等离子低温灭菌柜进行灭菌备用。

2.1.3 术晨接患儿 手术当天到病房迎接患者，仔细无误核对好患儿姓名、性别、床号、住院号、年龄、手术名称、询问禁食禁饮时间。协助麻醉医生听诊患儿肺部情况，了解有无早期感染症状，确认无异常后方可接患儿。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 严格查对制度，建立静脉通路，协助麻醉医生完成全身麻醉气管插管，进行中心静脉及动脉穿刺置管，留置导尿管，贴好电刀负极片。由于患儿年龄小，体温中枢发育不完善，体表面积大，皮下脂肪少。手术前，手术后及时用温暖毛毯遮盖皮肤表面，防止传导、辐射失热[4]；制作专用棉垫包裹四肢，尽量减少热量的流失；手术床加垫防水棉褥，棉褥下置电热毯持续供热。认真仔细观察患儿生命体征、失血、尿量、CVP变化，根据麻醉医生的医嘱正确掌握输液输血量。严格执行无菌操作，填写好术中护理记录，坚守岗位，不要离开手术间，观察手术进展情况，检查腹腔镜系统运转情况，保证各种设备处于良好的运转状态。在拍X光片和等待结果时铺无菌巾暂时覆盖手术野，保护无菌区域的同时起到保暖的作用。严格控制人员出入手术间。术中巡回护士与器械护士必须清点好随时添加的纱布、器械，特别在开腹行kasai手术前增加清点物品一次，防止细小物品带入腹腔。手术结束前清点核对无误后，医生方可关腹。

2.2.2 器械护士配合 协助手术者常规导尿、消毒铺巾。连接腹腔镜光源、气腹管、电凝线等。递11号刀予术者，在患儿脐部下缘做5mm弧形切口，徒手提起腹壁置入5mm Trocar，建立CO2气腹，压力为6～9mmHg，置入5mm 30°镜入腹腔，镜下探查胆囊大小、肝纤维化程度及肝脏的颜色。了解肝外胆道及胆囊情况，对肝外有胆管及胆囊正常的患儿，在右上腹锁骨中线肋缘下胆囊体表投影处，置5mm Trocar，置入无损伤抓钳提起胆囊，连同Trocar一起外拖，并且边拖边放气腹，将胆囊底部从右肋缘下拖至腹腔外。若胆囊干瘪，在左上腹直肌外缘置入5mm Trocar，递电凝钩游离胆囊系膜，保留胆囊血管及胆囊管，将胆囊从肝脏上分离下来后，方能经右上腹切口拉出腹壁外。放掉腹腔内余气，拔Trocar，关闭气腹进气，光源。递眼科小剪刀，无损伤镊直视下切开胆囊，将一次性无菌硅胶导管插入胆囊后，递2-0丝线双重结扎固定。递注射器抽取无菌生理盐水10ml注入导管，力度适中，如果通畅，反复冲洗胆道2～4次至胆道无阻力，确保胆囊和导管固定完好后，手术野覆盖无菌巾保护，再缓慢注入76%泛影葡胺，1～2ml／kg，同时摄片。本组中3例见条索状胆囊，肝脏呈墨绿色，不能拖出造影，诊断为BA，直接行Kasai术，5例可见正常或稍小胆囊，腹腔镜下将胆囊从肝脏上分离下来，拖出腹外行胆道造影检查，其中2例肝内外胆管清晰显影，未见明显狭窄，诊断为IHS或CS，在术中行胆道冲洗后留置胆道造瘘管，加以固定，方便术后继续胆道冲洗。3例造影未见肝内和（或）肝外胆管显影，诊断为BA，中转开腹行Kasai手术。

3 体会

婴幼儿延迟性黄疸行腹腔镜辅助胆道造影手术，因婴幼儿年龄小，营养状态差，无疑增加手术风险，腹腔镜器械较为复杂，技术操作较为特殊，因此，洗手护士术前必须了解手术步骤及程序，能够熟练操作各种器械，做到主动、快捷、准确地传递所需器械，与术者默契配合，缩短手术时间；巡回护士则要熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，同时，要掌握术中各种简单故障的排除方法，以确保手术顺利进行。由于手术时间长 ，应做好患者的保暖及受压部位的保护工作，保证护理安全。要提高手术的成功率，除医生的高超技艺和必要的设备保证外，护理也是不可缺少的组成部分。

参 考 文 献

[1]汤绍涛，毛永忠，王勇，等.腹腔镜辅助胆道造影在婴幼儿延迟性黄疸诊断中的价值[J].中国微创外科杂志，2008，8（9）：775-777.

[2]周欣，黄德樱，冯春，等.腹腔镜在诊断先天性梗阻性黄疸中的初步应用[J].中华小儿外科杂志，2000，21（6）：373-374.

[3]任红霞，李龙，陈兰萍，等.51例肝内胆道闭锁Kasai术后疗效探讨[J].中华小儿外科杂志，2005，26（6）：332-334.

[4]孙海峰 ，王泉云.小儿全麻与体温[J].国外医学麻醉与复苏册，2002，23（4）：243-246.