儿童先天性脊柱侧弯的围术期护理

毛玉兰 郭岚峰

（南京医科大学附属南京儿童医院，江苏 南京210008）

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，它是一种症状或X线征，可由多种疾病引起。侧弯、旋转、前后突的形成同时会伴有胸廓、肋骨、骨盆甚至下肢长度的变化。严重的病例，影响到呼吸功能、心脏变位，甚至脊髓畸形，弯度特大者会有截瘫产生。如果在学龄时期及时发现，早期治疗是克服其危害的关键。我科对11例患者行单纯后路椎弓根钉棒系统内固定矫形术，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2008年1月～2010年12月我科共收治11例先天性脊柱侧弯患儿，其中，男9例，女2例，年龄3～11岁。术前cobb’s角最大118°，最小57°，平均80°。手术采用半椎体切除加脊柱侧弯UPASS钉棒系统矫形加植骨融合术，2次矫形手术2例，术后cobb’s角矫正平均30°，双下肢神经功能均正常，脊柱冠状位平衡良好，矢状位脊柱的生理弯曲恢复良好，无明显平背现象，术后10d拆线后行支架背心固定出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 先天性脊柱侧弯患儿在发病早期，由于侧弯弧度小，患儿和家长不太重视，到青春发育期，躯干的畸形明显加重，病人对疾病的发展和自己的未来感到恐惧和沮丧。术前帮助患儿及家长充分认识疾病，了解其严重程度和发展速度取决于畸形椎体的类型、位置、数量以及患儿的年龄[1]，帮助患儿树立信心，鼓励其由消极治疗向积极配合转变，增加依从性，尽快消除他们的陌生感、孤独感。在进行各种治疗和护理时，给予屏风或布帘遮挡，避免暴露身体缺陷，增加其信任感。多给予表扬与肯定，消除自卑感，树立战胜疾病的信心，使患者心身得到康复。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 所有患儿手术前常规拍摄站立时前后位及侧位的全长脊柱X线片，行CT扫描并作三维重建，了解半椎体类型及上下相邻椎体椎弓根的大小和方向，行MRI检查，了解有无脊髓和神经病变。

2.1.2.2 指导患儿练习床上大小便、手术卧位姿势、肢体主动活动的训练，为防止术后撑开棍打断、钩滑脱或关节突骨折等，向患者宣教术后1周卧床，不能自行翻身。

2.1.2.3 脊柱侧弯常导致肺功能不同程度降低，常规测试肺功能，作血气分析。术前1周护士应指导患者深呼吸、吹气球、做上下台阶运动或扩胸运动，3～4次／d，20～30min／次，以增加肺活量，改善肺功能，减少术后并发症。

2.1.2.4 术前1天抗生素皮试、备血、备皮，手术当日晨，患者解尽大、小便，留置导尿，防止术中膀胱过度充盈。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 患儿术后返回病房向床上搬动时，平托于床上，注意保护手术部位，要保持脊柱呈水平位置，避免脊柱屈曲、扭转。搬动病人时，要互相配合、动作一致，以免发生脱钩、关节突骨折或其他意外。全身麻醉未醒时应给予去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物误吸，导致窒息。当患儿烦躁哭闹，不配合时应上好床栏，防止坠床，必要时加用约束带固定，向家长做好解释，以取得家长的配合。如生命体征平稳，术后4h取左、右侧卧位交替，每2h轴线翻身1次，翻身时注意保持患者的肩、胸、髋成“一”字型，翻身幅度以30°～45°为宜，并按照左侧30°平卧－右侧30°交替翻身，背部以软枕或R型垫固定。

2.2.2 由于手术中牵拉可能挫伤脊髓或破坏脊髓血供[2]，或硬膜外血肿直接压迫，均会造成脊髓损伤，严重者可致瘫痪。麻醉清醒后要密切观察患儿双下肢活动、感觉情况及小便功能，并与术前作比较。每1h观察下肢感觉、运动及括约肌功能1次，8h后每2h观察1次，24h后每班检查1次。本组病例中有2例病人在麻醉完全清醒时发现肢体运动障碍，立即通知医师，考虑与矫形手术时牵拉神经根致水肿有关，给予强的松龙及神经营养药物后症状消失。

2.2.3 呼吸系统护理 严重脊柱侧弯者，侧弯凸侧胸腔容积减小，肺功能下降，严重者达30%；术中气管插管分泌物增多；术后伤口疼痛，不敢咳嗽，使呼吸道分泌物不能顺利排出，因此，必须加强预防肺炎、肺不张的发生[3]。本组病例中有4例因害怕伤口疼痛而不敢咳嗽，有1例因气管插管导致喉头水肿，应用沫舒坦15mg加生理盐水5ml行氧气雾化吸入，翻身叩背，每天1～2次至好转。

2.2.4 疼痛管理 由于手术创面大、剥离深，有金属内固定物植入，置各种引流管等，患儿常有剧烈疼痛。在脊柱手术后48～72h内，静脉给予镇痛剂（吗啡和哌替啶）。目前，应用病人自控镇痛（PCA）给药方法可持续有效地缓解疼痛。术后3d，护士根据患儿的表述和观察他们的行为表情以得到较准确的疼痛程度的估计，同时还要重视其父母的意见。通过正确评估患儿对疼痛的耐受能力，采取一些有效措施，尽量满足患儿的爱好和生活习惯，多接近患儿，努力消除其戒备心理，也可以用玩具、做游戏等来分散患儿的注意力以减轻疼痛，必要时给予小剂量的镇静药或止痛药。

2.3 康复指导 术后24h内应限制在简单的上肢和下肢的锻炼，术后72h患儿切口疼痛减轻，可在床上踢腿和直腿抬高训练、练习深呼吸。一般术后卧床21d佩戴支具下床活动，支具佩戴时间为半年。4个月后视病情决定是否复学，2年内限制任何对脊柱不协调的剧烈体育活动和做脊柱极度弯曲的运动，保持正确的站、坐姿，佩带双肩包，避免脊柱外伤，预防内固定松动、滑脱。术后3个月、6个月各复查一次，不适随诊，直至植骨愈合或脊柱发育成熟。

3 讨论

先天性脊柱侧弯较其他侧弯僵硬，尤其是可能有进展的畸形，延迟治疗将导致需要融合较长的节段，严重的畸形矫正困难，手术创伤大，神经并发症风险加大，故近几年趋向于尽早手术[4]。在麻醉条件允许下，年龄小患儿半椎体切除术具有手术创伤小、侵袭性小、神经损伤风险小的特点；其次，未发育成熟的先天性脊柱侧弯有一定的局部柔韧性，仍需短节段融合，早期手术不仅能取得较好的即时矫正，而且还能提高近期甚至远期的手术疗效[5－6]。但年龄越小，护理难度越大，因恐惧而哭闹、烦躁，不配合治疗与护理；患儿胸廓畸形明显，可使肺脏的通气功能受到明显限制，气管插管、手术中内脏神经组织受牵拉也可引起反射性呼吸异常，故术后须严密观察呼吸情况。内固定矫正过程中，脊髓被牵拉可能出现水肿、出血及神经系统症状，甚至导致截瘫，脊髓神经功能的观察极为重要；翻身护理可预防褥疮，但应防止翻身不当导致内固定松脱或折断。因此，要求护理人员不但要掌握脊柱手术的护理常规，还应掌握婴幼儿术后特殊护理及并发症的预防，认真实施各项护理措施，积极预防并发症，才能使矫形手术取得满意效果。

[1]McMaster MJ，David CV.Hemivertebra as a cause of scoliosis.A study of 104patients[J].J Bone Joint Surg Br，1986，68：588－595.

[2]杜克.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：624.

[3]何晓红.8例小于4岁的先天性半椎体畸形手术的护理[J].广西医科大学学报，2007，24（9）：78－79.

[4]丁立祥，邱贵幸，王以朋.半椎体所致先天性脊柱侧弯的手术治疗[J].中华骨科杂志，2004，24：309－312.

[5]Klemme WR，Polly DW JR，et al.Hemivertebral excision for congenital scoliosis in very young children[J].J Pediatr Orthop，2001，21：761－764.