亲属皮肤与自体皮肤混合移植修复大面积深度烧伤创面的护理

吴红 谢卫国 王德运 丁汉梅

（武汉大学同仁医院烧伤科，湖北 武汉430060）

近年来，随着对烧伤救治水平的不断提高，大面积烧伤休克期液体复苏已不再是治疗的难关，而烧伤创面引起的并发症和死亡率已成为临床关注的焦点，大面积深度烧伤修复创面是整个救治过程中的重要环节。而自体皮源不足是大面积深度烧伤创面修复所面临的关键性难题。2004～2010年我科对16例特大面积深度烧伤患者利用直系亲属异体皮肤和患者自体皮肤按一定比例进行混合移植，取得了满意的临床治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共16例，男11例，女5例，年龄1～40岁，平均年龄27.5岁，烧伤面积94%～100%，平均烧伤面积97.4%，其中Ⅲ度烧伤面积60%～94.5%，平均73.5%，16例患者入院后行早期抗休克治疗，平稳渡过休克期后，于伤后3～7d行四肢、躯干切削痂自体微粒皮喷洒大张异体（种）皮覆盖手术，术后25～30d，未行早期手术的后躯干、会阴、臀部等处深度创面溶痂形成肉芽创面，或部分早期手术自体微粒皮较稀少处创面暴露，取患者直系亲属异体皮与患者自体皮混合移植修复创面。16例患者共接受亲属35人次捐献皮肤，其中，父亲捐皮20人次，母亲捐皮2人次，兄弟捐皮13人次，接受捐皮最多5次，最少1次，平均每位患者接受2.2人次捐皮，平均接受捐皮面积3.5%，捐皮皮源主要来自头皮和躯干皮肤，混合移植后自体皮及异体皮均成活良好，创面一期愈合。

1.2 方法 患者直系亲属（父、母或兄弟）与患者同时进入手术室，平卧于手术台上，麻醉方式均为全身麻醉，麻醉成功后常规消毒铺巾，用滚轴取皮刀或气动取皮刀分别取患者及亲属刃厚皮，取皮面积比例为1∶1.5～2，按手术要求将亲属异体皮剪成0.3cm×2cm长条形，移植于清创后的肉芽创面，将自体皮剪成0.2cm×0.2cm大小的正方形，移植于亲属皮的间隙中，植皮间距为0.5～0.8cm，或将大张亲属异体皮开0.2cm×0.2cm大小的窗口，将已制备自体小皮片嵌入异体皮窗口内，植皮后用网眼纱固定，多层敷料加压包扎，隔日换药，直至创面愈合。

1.3 结果 随访6个月～2年，愈合创面均未见明显疤痕过度增生现象及异体皮排斥现象。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 捐皮者和受皮者的心理护理 由于烧伤多为突发事件，来势凶、病情重、治疗时间长，往往给患者形成强烈的心理冲击和精神创伤[1]，患者大多会出现恐惧、紧张、焦虑等负性情绪，大面积烧伤患者又由于频繁的治疗，如穿刺、吸痰、翻身、换药等，往往承受着常人难以想象的痛苦，再加上对昂贵的治疗费用的担心，对今后生活的忧虑，很多患者都出现厌世情绪，对手术治疗也缺乏信心，不积极配合。而捐皮者由于对手术相关知识了解的匮乏，也会相应出现紧张、恐惧心理。我们在术前1d作好捐皮者的入院安排和术前常规检查，利用术前访视机会向捐皮者讲解麻醉方式、手术方法、取皮面积、取皮部位、告知他们头皮血液丰富，再生能力、扰感染能力和愈合能力均较强，取皮手术后愈合较快，不会对今后的工作、生活带来影响，使献皮者能保持轻松心态迎接手术。而对于受皮患者我们会耐心向他们讲解手术的方法、目的、意义，介绍其他大面积烧伤患者手术成功的经验，并会在术前1d安排捐皮的亲属探视，使患者深切感受到家人的关怀，以重新激起患者战胜疾病的勇气和信心。

2.1.2 捐皮者供皮区准备 术前常规剃除供皮区毛发，如头皮作为供皮区，术前1d剃除头发，术晨再次备头皮，直至光滑为止，清洗干净备用。

2.2 术中护理 术中配合麻醉师密切监测捐皮者和受皮者生命体征变化，按手术要求做好异体皮肤和自体皮肤的制备和处理，特别注意避免异体皮肤和自体皮肤相互混淆。我们将量较少的自体皮以注射用美兰染色，并剪成邮票状备用，而亲属异体皮则剪成长条状，有效避免了自、异体皮的混淆。

2.3 术后护理

2.3.1 妥善安排捐皮者 取皮结束后和麻醉师一起将捐皮者送回病房，实施必要的输液抗炎治疗，详细交代术后注意事项，密切观察供皮区渗血、渗液情况，如有异常及时处理。

2.3.2 加强植皮区护理 密切观察植皮区有无渗血、渗液，如范围扩大应立即重新加压包扎，必要时打开敷料查找出血点并予以妥善止血处理，肢体植皮区制动、抬高，避免患肢测血压或扎止血带，以免诱发皮下出血。会阴部植皮者做好大小便护理，避免污染植皮区。变换体位时动作轻柔，避免用力牵拉植皮创面，防止皮片移动。保持包扎敷料松紧适当，利于皮片成活。

2.3.3 加强营养治疗 高代谢是大面积烧伤的重要特点，由于患者处于持续高代谢状态，机体负氮平衡，导致低蛋白血症，免疫力低下，创面愈合延迟[2]，因此，改善全身营养状态对提高植皮成活率有积极意义。术前向患者讲解饮食营养的重要性，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，同时通过鼻饲和静脉营养治疗三管齐下保障患者术后的营养需求，促进移植的自／异体皮成活。

2.3.4 做好术后回访 术后第2天，由手术室护士到病房分别回访捐皮者和受皮者，了解手术后供区、受区情况和心理变化，给予及时、专业、针对性指导。

3 讨论

植皮一直是治疗烧伤的一种常用的方法。大面积烧伤病人的治疗面临着植皮面积大，可供移植的自体皮源严重不足的问题。因此，探索相应的皮肤移植技术就成为了近年来烧伤医学的重要研究课题之一[3]。张明良[4]首创自体微粒皮移植术自1985年开展以来在国内已得到广泛应用，成功治疗了大量危重烧伤患者。大张异体（种）皮覆盖自体微粒皮混合移植术仍然是目前临床上大面积烧伤创面修复的常用方法。但非亲体异体皮肤移植因皮源有限而较难获得，且价格昂贵，异种皮肤又因非同源性，排斥反应较异体皮移植效果欠佳。而且大张异体（种）皮覆盖自体微粒皮混合移植虽然一次手术完成了创面覆盖，但术后理想的甲级愈合率仅占54.9%，乙级愈合率高达40.1%，且疤痕增生明显[5]，尤其当自体供皮区严重不足时，创面愈合时间会大大延长，有的可达2月之久，还有少数患者术后由于异体皮被排斥，出现大量创面无法覆盖，从而增加感染机会甚至危及生命[6]。近年来随着皮肤组织学工程的不断发展，许多人工真皮，脱细胞真皮基质等大量进入临床实践，为大面积深度烧伤治疗带来了希望，但人工合成皮肤组织由于价格昂贵，往往病人难以承受而不能在临床广泛推广。

直系亲属异体皮较其它异体皮组织相容性好，排斥反应低，且异体皮离体时间短，组织细胞破坏轻，植皮成活良好。用亲属异体皮与自体皮混合移植修复大面积烧伤患者后期大面积裸露的肉芽创面，其目的是利用尽可能少的自体皮封闭尽可能大的创面，加快创面愈合速度，以达到最佳修复效果。

[1]孙聪北.大面积烧伤患者休克期切痂植皮的护理[J].基层医学论坛，2008，12（2）：112－113.

[2]常志德，张明良，孙永华，等.烧伤创面修复与全身治疗[M].北京：北京出版社，1993：38－43.

[3]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：1－27，576－580.

[4]Zhang ML，Chang ZD，Han X，et al.Microskin grafting：I.animal experiments[J].Burns，1986，12（8）：540－543.

[5]张明良，周光峰，张普柱，等.大面积烧伤的微粒皮移植术[J].中华外科杂志，2001，39（9）：708－710.

[6]彭代智.皮肤混合移植的现状与未来[J].中华烧伤杂志，2007，23（6）：401－403.