十二指肠乳头良性肿瘤内镜下切除术的护理

包正英 韩树堂 史伟 姜素峰

（江苏省中医院消化内镜中心，江苏 南京 210029)

十二指肠乳头良性肿瘤内镜下切除术的护理

包正英 韩树堂 史伟 姜素峰

（江苏省中医院消化内镜中心，江苏 南京 210029)

目的探讨十二指肠乳头良性肿瘤内镜下切除术及护理。方法共6例病人经病理证实良性病变，经过ERCP及超声内镜排除肿瘤腔内生长及转移，行内镜下乳头切除术，并做好术前、术中和术后护理工作。结果6例患者均成功切除，未见并发症，随访3～24个月仅1例复发。结论十二指肠乳头良性肿瘤内镜下切除术是一种安全有效的治疗方法，要求术者有较高的内镜操作水平，良好的术中医护配合及严密的病情观察和护理是手术成功的关键。

十二指肠良性肿瘤 内镜下切除术 护理

十二指肠乳头良性肿瘤中以腺瘤最为常见，其患病率为0.04%～0.12%，由于具有恶变倾向而通常施行外科根治性治疗。20世纪80年代后期外科采用局部切除术，降低手术的风险及并发症，但仍有超过10%严重并发症［1－2］。由于外科手术较高的并发症及昂贵的医疗费用，且部分病人年高、体弱及伴随其他的疾病不能耐受手术创伤和麻醉，内镜下乳头切除术已成为十二指肠乳头腺瘤治疗的重要方法［3］。我科2007年8月～2009年6月共有6例十二指肠乳头良性肿瘤行乳头切除术，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者共6例，男1例，女5例，年龄51～86岁，平均年龄63.83岁 ，6例均经过病理证实为为腺瘤，其中，伴有重度、中度不典型增生各1例，2例伴有黄疸，1例伴有胆管结石。

1.2 方法 术前认真做好术前检查、病人和器械的准备，做好心理护理，术中做好病情观察和手术配合，具体步骤：乳头部位的黏膜下层注入适量的生理盐水等液体使病变基底隆起，黏膜层和肌层分离，再用圈套器套住隆起的乳头通以高频电流切除，切除后对创面进行清理，包括止血、清除残留肿瘤组织，取出切除标本，常规置入胰管支架［4］，3例患者胆管不畅行胆管括约肌切开并置入支架。术后注意饮食宣教和并发症的观察，并做好出院指导。

1.3 结果 6例患者均成功切除肿瘤；除3例患者血淀粉酶一过性轻度升高外，未见胰腺炎、出血、穿孔等并发症，6例患者均顺利出院。随访3～24月，其中1例患者半年复发，两次用氩气刀（APC)清除，最长1例患者随访2年未见复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前检查 内镜乳头切除术前必须对病变进行详细的内镜评估。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP)和超声内镜（EUS)均可用于十二指肠乳头肿瘤的诊断，以判定其管内侵犯、固有肌层层次结构以及十二指肠乳头周围淋巴结侵犯的情况，为治疗方式和手术方案的选择提供参考。术前查肝炎病毒等项目，防止交叉感染；应常规查心电图，对严重心律失常、哮喘、呼吸功能不全患者及不能合作的患者不宜进行手术。了解患者各脏器功能，尤其是出凝血功能，如有障碍者纠正后再进行手术。

2.1.2 心理护理 内镜下十二指肠乳头切除术是一项新的内镜微创手术，术前应向患者及家属耐心讲解手术的目的、过程、效果及可能发生的并发症及处理方法，使之正确对待疾病，积极配合治疗护理，消除紧张、恐惧情绪。

2.1.3 病人准备 （1)术前禁食禁饮6～8 h，术前1 d晚餐予清淡易消化的食物，晚8∶00后禁食，术前禁烟48 h，以减少胃酸分泌，避免因咳嗽影响插管，有利于医生操作。做碘过敏试验；（2)病人穿着不要太厚，去除有金属的物品。协助患者解松衣领、腰带，取下活动性假牙，取俯卧位，头偏向右侧，全身放松。右手建立静脉留置针，为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前常规注射解痉灵（诺仕帕)20 mg、度冷丁50 mg；（3)给予氧气吸入 ，心电监护，接好高频电电极板，放好牙垫，松紧适宜。

2.1.4 器械准备 调试好高频电、X光机等。最常用的内镜为侧视式十二指肠镜，为预防术后感染，术前对内镜和切开刀、导丝、注射针、电圈套器、球囊、取石篮等各种附件必须进行严格消毒灭菌，摆放整齐，对手术用品逐一清点检查，一次性使用的附件要备足，检查仪器及抢救设备、药品是否处于良好备用状态。

2.2 术中护理

2.2.1 病情观察 保持静脉通道畅通，给予氧流量2～4 L／min吸氧，给予心电监护，严密观察血压、脉搏、血氧饱和度的变化，因患者取俯卧位会影响呼吸，故术中要保持血氧饱和度在95% 以上，一旦发现异常及时报告医生处理。

2.2.2 手术配合 内镜乳头切除术通常采用内镜圈套器和电凝术，整块切除是治疗的基本方法［5］，完整切除可以缩短治疗时间，同时可以为病理学评估提供完整的组织标本。乳头切除后可用APC来清除残留肿瘤组织。一些学者推荐在乳头切除前先进行黏膜下注射，注射液体包括生理盐水、肾上腺素、亚甲蓝等［6］，注射肾上腺素可减少出血的风险。如果肿瘤在黏膜下注射后无“隆起征象”，提示为恶性肿瘤并且属内镜切除治疗的禁忌症。注射针在钳子管道内一定要处于收针状态，遵医嘱出针，防止划伤钳子管道，每个点一般注射2 ml。当病灶完全切除后，要迅速及时回收标本，以避免切下的组织滑向十二指肠深部，造成标本回收困难。乳头切除术后配合医生行ERCP预防性放置胰管支架，3例患者胆管不畅行胆管括约肌切开并置入支架。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理 术后患者常规禁食24 h，禁食时间长短根据病情及血、尿淀粉酶情况而定。无特殊情况，且患者有饥饿感，24 h后可进少量低脂流汁（温开水50 ml→低脂流汁→低脂半流汁→低脂软食)。若患者有腹痛、呕血、黑便、血、尿淀粉酶升高等情况，应适当延长禁食时间。禁食期间应根据医嘱予静脉营养。

2.3.2 并发症观察 十二指肠乳头内镜下切除术后易发生出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等并发症，术后卧床休息1 d，监测生命体征，注意患者意识、黄疸及有无恶心、呕吐及腹部体征。及时行术后3 h、24 h血尿淀粉酶等相关检查，有异常情况及时报告医生。6例患者中除3例患者血淀粉酶一过性轻度升高，经卧床休息、禁食、抗感染、抑制胰液分泌、补液积极治疗后痊愈。未见胰腺炎、出血、穿孔等并发症。

2.4 健康教育 对十二指肠乳头良性肿瘤内镜下切除术病人，我科半年内每周均有专人电话随访。病人出院时告知饮食应规律，宜清淡、易消化，忌油炸、辛辣刺激、坚硬的食物。嘱患者注意休息，近期避免重体力劳动及剧烈运动，保持良好的心态。术后1年内密切内镜随访。

3 小结

近年来，有关十二指肠乳头良性肿瘤的诊断和内镜治疗越来越受到重视。自从1989年Shemsh等［7］报道了成功为4例手术后腺瘤复发的病人实施内镜腺瘤烧灼治疗后，内镜下乳头切除术成为十二指肠乳头腺瘤的首选治疗方法。该技术除了要求医生要有较高的操作技术水平外，同时护士做好细致的心理护理、精心的术前准备、术中医护的默契配合及术后严密的病情观察是保证手术成功的重要因素。内镜下乳头切除术是安全、有效的，疗效不亚于外科手术［8］。

［1］周大胜，徐谔文，祁洁，等.原发性十二指肠恶性肿瘤24例临床分析［J］.江苏医药杂志，2010，36（17)：2092-2093.

［2］黄锦山.十二指肠乳头肿瘤诊疗进展［J］.中国现代手术学杂志，2009，13（5)：391-394.

［3］Cheng CL，Sherman S，Fogel EL，et al.Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae［J］.Gastrointest Endose，2004，60：757-764.

［4］Harewood GC，Pochmn NL，Gomout CJ.Prospective，randomized，controlled trial of prophylactic pancreatic stent placement for endoscopicsnare excision of the duodenal ampulla［J］.Gastrointest Endose，2005，62：367-370.

［5］彭春艳，马九红.十二指肠乳头腺瘤内镜下切除术的护理［J］.实用临床医学，2010，11（4)：98-99.

［6］Han J，Kim MH.Endoscopic papillectomy for adenomas of the major duodenaI papilla［J］.Gastrointest Endosc，2006，63（2)：292-301.

［7］Kahaleh M，Shami VM，Brock A，et al.Factors predictive of malignancy and endoscopic resectability in ampullary neoplasia［J］.J Am Gastroenterol，2004，99（12)：2335-2339.

［8］潘亚敏，胡冰.内镜下乳头切除术的应用［J］.中国消化内镜，2007：8（1)：38-41.

Duodenal benign tumor Endoscopic resection Nursing

包正英（1968－)，女，江苏常州，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R473.57

B

1002-6975（2011)20-1851-02

2011-06-30)