保留幽门的胰十二指肠切除术临床疗效分析

李展宇 陈国际

保留幽门的胰十二指肠切除术临床疗效分析

李展宇 陈国际

目的探讨保留幽门的胰十二指肠切除术的疗效及该技术并发症的发生率。方法本组回顾性分析2000年1月至2009年9月我院和中国医学科学院肿瘤医院采用保留幽门的胰头十二指肠切除术治疗壶腹周围癌共20例，描述手术要点，总结其优点。结果全组患者术后无胃排空延迟，无胆漏、胰漏、肠漏，无消化道出血发生。全组病例痊愈出院。结论保留幽门不影响胰头癌及壶腹周围癌根治的彻底性，术后并发症少，死亡率低，消化功能恢复快。

胰头十二指肠肿瘤;保留幽门术式;胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术(PD)一直是治疗壶腹周围癌的主要术式，但操作复杂，手术并发症及死亡率较高。近年来，保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)逐渐受到重视，PPPD较传统PD减少了壶腹区肿瘤近端胃的切除范围，其具有保留胃的储存和消化功能，本文总结20例PPPD的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例，男12例，女8例。年龄45～68岁，平均53岁。全组病例均以黄疸入院出现时间7～38 d，平均15d。术后病理汇报均为腺癌。其中胰头癌6例，壶腹癌11例，胆管下段癌3例。胰头肿块3～5cm，平均4cm。

1.2 方法 术准备因梗阻性黄疸导致肝功不良，凝血功能障碍(主要是维生素K依赖凝血因子合成障碍)，术前给维生素K至少超过72h，麻醉、探查同常规Whipple手术，除探查肿瘤小、范围、有无肝转移和淋巴结转移外，要特别注意切断横结肠系膜前叶后尽量将横结肠系膜向下推移，充分暴露十二指肠降部、下曲、横部及肠系膜上静脉周围淋巴结(14组淋巴结)，以明确切除指征及切除方式。正中绕脐切口进腹，确认可切除病例后，游离幽门侧胃大弯血管弓，于胃十二指肠动脉起始部游离切断胃网膜右动脉，保留胃右动脉。并注意保护胃窦幽门及十二指肠球部的血管神经。距幽门2 cm处切断十二指肠，在胆囊管汇入口下方切断胆总管。胰颈部切断胰腺残端贯穿缝扎止血。于主胰管空肠内置直径2～3mm硅胶管，0号线缝一针固定于主胰管上。空肠于十二指肠悬韧带远端切断，游离十二指肠及胰腺钩突后完整切除胰头及病灶。消化道重建均采用胰管空肠黏膜对合吻合，胆管空肠，十二指肠空肠均为端侧吻合。主胰管引流管由空肠侧壁进入，距胰空肠端侧吻合口约15cm穿出空肠，行空肠壁隧道包埋缝合后，经右腹壁引出体外。术中清扫幽门上下组淋巴结，肝十二指肠韧带内，肠系膜上动脉及腹腔动脉干周围淋巴结和神经丛。

2 结果

术后患者无胃排空延迟，胃管放置时间6～8d，无胰瘘、胆瘘、肠瘘发生，也无消化道出血发生，3例胰床少许积液，经过治疗18～22d吸收。2例术后返流性胆管炎感上腹部轻度胀痛及消化不良症状，术后5个月症状基本消失。1例术后发热，调整抗生素治疗，7d后体温正常。全组病例痊愈出院。术后随访20例。1年生存17例(85%，17/20)，3年生存9例(45%、9/20)，5年生存2例(10%，2/20)。

3 讨论

保留幽门的胰十二指肠切除术作为壶腹周围癌手术治疗术式选择尚存在争议，争议的焦点在壶腹周围癌采用保留幽门的胰十二指肠切除式根治的彻底性。其淋巴结的廓清，是根据日本1980和1981年建立的胰腺癌和胆管癌处理规约。手术要廓清到第二站，并强调选择性的廓清到第三站或全部廓清到第三站。本组20例中胰头癌6例，壶腹癌11例，胆管下段癌3例，全组第5、6组淋巴结均无肿大转移。一般情况下保留幽门不影响胰头癌及壶腹周围癌根治的彻底性。若胰头肿块较大，侵润到胰腺被膜，甚至侵及十二指肠，幽门上下淋巴结已有肿大转移，这种情况下不应施行保留幽门的胰十二指肠切除术。易氏等建议在PPPD术中尽量保护胃十二指肠动脉主干、胃网膜右动脉及胰十二指肠上前动脉起始部，以保障被保留的幽门及十二指肠残端的血供［1］。

该术式保留了胃右动脉，胃小弯胃网膜及神经均完好保留，虽然切断了胃网膜右动脉，但保留了胃大弯血管弓的完整性并保证了幽门的血供和迷走神经分支不受损伤，幽门括约肌的功能不会受到影响，术后消化功能和胃排空功能不会受到影响。本组病例术后胃肠功能恢复早、进食早，术后短期即可恢复工作。由于用十二指肠空肠吻合保留了幽门的完整性和括约肌的功能，碱性胆汁和胰液不返流入胃，不会发生返流性胃炎。十二指肠抗酸能力强，十二指肠与空肠吻合，不会发生吻合口溃疡。

本组病例为防止吻合口漏，在重建消化道时除仔细确切吻合外，我们在胰肠及胆肠吻合时，采用胰管空肠黏膜对合吻合及胆管空肠器件吻合技术胰肠、胆肠重建是降低术后胰瘘、胆瘘的有效措施［2］。于空肠侧壁打孔约3毫米，主胰管引流管由空肠侧壁孔进入，距胰空肠端侧吻合口约15cm穿出空肠，行空肠壁隧道包埋缝合后，经右腹壁引出体外。先用3个“0”可吸收线于内层将主胰管壁、胰腺、空肠侧壁打孔处缝合4-6针，再于外层将胰腺断端与空肠侧壁浆肌层缝合6-8针，结扎外层后，再结扎内层。胰液被充分引流体外，避免了胰酶活化后对吻合口的破坏性消化作用，减轻了体液潴留对吻合的张力，有效的防止了吻合口漏的发生。

［1］易西南，邝满元，张灵芝，等.十二指肠返升动解剖学.解剖学杂志，2004，20:62-64.

［2］张劲光，吴健雄，邵永孚，等.胰十二指肠切除治疗壶腹周围恶性肿瘤，2003，10(6):37-38.

116300 辽宁省大连瓦房店市中心医院普外三科(李展宇);中国医学科学院肿瘤医院腹外科(陈国际)