关于胰管结石诊治研究分析(附16例报告)

刘大勇

关于胰管结石诊治研究分析(附16例报告)

刘大勇

目的针对性分析胰管结石的诊断和外科治疗手段。方法选择我院收治的16例胰管结石患者，通过对其病因、合并症的情况、胰管结石的分布及胰管狭窄部位和程度进行分析，选择不同的手术方式。结果对治疗的患者进行1～5年随访，完全缓解11例(68.8%)，部分缓解3例(18.8%)。1例胰腺癌患者术后3年死于癌复发并广泛转移。结论影像学检查是确诊胰管结石的主要方法。胰管结石一经确诊后应根据合并疾病的不同、胰管结石分布以及胰管狭窄情况尽早进行手术治疗。其中以胰管切开取石，胰管空肠Roux-en-Y吻合术为胰管结石的主要术式。

胰管结石;诊断;治疗

胰管结石作为一种比较少见的胰腺疾病，在正常人群中发病率极低，常并发于慢性胰腺炎，自上世纪90年代以来，随着慢性胰腺炎发病率的增加，医学影像技术的发展及医护人员对胰管结石的逐渐重视，胰管结石的发病率逐年增高［1］。选取我院1998年3月至2009年8月收治的16例胰管结石患者予以影像学检查诊断及外科手段治疗，效果较好，现报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共患者16例，其中男9例，女7例，年龄26～71岁，平均(43±16)岁，临床表现:均有不同程度的上腹痛，疼痛部位以上腹正中多见(10例)，也有以左上腹(3例)或右上腹(2例)为主者，可为隐痛(12例)或剧痛(4例)，大多呈持续性(13例)，少数呈间歇性(3例)，可向腰背部放射(11例)。其中4例合并2型糖尿病，3例合并阻塞性黄疸，2例脂肪泻，1例胰头癌。

1.2 影像学检查及手术方法 本组均通过影像学检查确诊为胰管结石。16例均行B超检查，11例显示胰管扩张伴结石，其中伴肝内外胆管扩张及结石3例，伴胰头肿块l例，5例由于受胃肠道气体干扰而无法清晰显示。所有患者行腹部X线平片检查，胰腺投影区有致密钙化阴影l2例。CT检查13例，检查显示10例主胰管扩张伴结石，2例胰腺钙化，1例胰头占位性病变。10例行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，有7例患者明确提示胰管扩张伴结石，插管失败1例，胰管未显影2例。磁共振胰胆管造影(MRCP)检查8例。提示慢性胰腺炎改变，胰管扩张呈串珠样改变合并结石。术中见所有患者均呈慢性胰腺炎改变。表现为胰腺不同程度的萎缩，质硬，主胰管均有扩张。结石分布于胰头者5例，胰体尾8例，胰头及胰体尾均有分布者3例。所有患者均为多发结石。10例行胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术;4例胰体尾部结石行胰体尾切除、胰断端套人空肠端Roux-en-Y吻合术:2例行胰十二指肠切除术，其中1例为胰头部结石合并有慢性胰腺炎引起腰背部剧烈疼痛，另1例则为合并胰头部癌。

2 结果

所有患者术后均获得1～5年随访。其中1例胰腺癌术后3年死于癌复发并广泛转移，其余均生存。1例术后半年复发，再次出现腹痛且较前加剧，餐后明显，并伴有发热，再次行胰十二指肠切除术后症状缓解。其余患者腹痛症状均有不同程度缓解，完全缓解11例(68.8%)，部分缓解3例(18.8%)。合并糖尿病4例中2例血糖恢复正常，2例继续服药治疗。2例脂肪泻患者均得到不同程度控制，1例脂肪泻消失，1例减轻。

3 讨论

由于长期饮酒、慢性胰腺炎、胆道系统疾病、营养不良，遗传免疫因素，甲状旁腺功能亢进等是胰管结石的常见病因。胰管结石的形成机制目前尚未完全清楚，但主要基于两点:胰管的梗阻及胰液成分的改变。在胰管不全梗阻的动物模型中，胰管结石的发生率增高［2］。胰石中存在一种蛋白质，其主要功能是抑制碳酸钙结晶的形成和促进胰岛细胞再生，正常生理情况下，胰腺细胞的分泌颗粒及胰管内腔的分泌物中存在大量PSP，它与碳酸钙的活性部分相结合，从而抑制钙盐结晶的形成，因此被命名为胰石蛋白(pancreatic stone protein，PSP)。酗酒、慢性胰腺炎、胆道疾病等情况使细胞内结构发生改变，导致PSP合成分泌减少，胰液中过饱和碳酸钙不再受抑制，使钙盐易沉淀形成结石［3］。此外，胰液中乳铁蛋白分泌量增加。钙离子浓度增高等亦是形成胰管结石的因素。同时，笔者通过本文的临床资料发现其中13例患者为近5年内诊治，而近一年来则诊治了7例患者，这可能于胰管结石的发病率逐年升高及随着医学影像技术的发展致使胰管结石的检出率增高有关。

断胰管结石症因早期缺乏特异性症状，表现为中上腹痛及腰背痛，腹泻，体质量减轻，消化营养不良等表现，诊断困难，对于慢性进行性上腹痛及持续性腹痛、脂肪泻和消瘦的患者，可行腹部X线摄片、B超及CT等筛选检查。B超检查简单易行、经济、无损伤，可作为胰管结石的首选检查［4］。其超声特征为:主胰管扩张，胰管内局限性强光团伴声影并确定其部位;腹部平片可见胰腺区有结石影，可帮助诊断，但应与肾结石相鉴别。CT片可见胰管结石大小、部位、扩张程度，对合并胰腺癌有特殊价值，增强CT和螺旋CT显像更佳。ERCP显影可见胰管扩张，胰管内透明阴影固定即可诊断。MRCP是无创检查，一般认为可替代ERCP。其他的还有经口电子胰管镜、术中胰管造影和胰管镜均可帮助诊断。

胰管结石的治疗应制定“个体化整体性综合治疗方案”理念，一经确诊应及早治疗，根据不同情况选择合适的治疗方案是治疗成功的关键。治疗手段包括内科保守治疗、内镜介入治疗及手术治疗。内科保守治疗主要采用的是对症治疗，不能取得根治效果。外科手术治疗仍是目前治疗胰管结石的主要方法。多数学者研究支持胰管结石伴胰腺炎一经明确诊断，应及时手术治疗［5］。手术的原则是切除胰腺病理组织、取除结石、通畅引流。根据情况选择手术方式，个体化治疗。如位于胰头部的病变主要采用胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术包括保留幽门胰十二指肠切除术和传统胰十二指肠切除术。国内外文献报道显示［5］，两种术式疗效相当。位于胰体尾的胰管结石可采取胰管切开取石、胰管空肠吻合术。位于胰尾部的结石则可采用保留脾脏或不保留脾脏的胰尾切除术。胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗胰管结石的一种有效术式。大部分胰管结石存在于胰管中，伴有胰管扩张或狭窄，此术式有利于彻底取石，有效地引流胰管全程;而且解决了胰管高压的问题，缓解了患者的痛苦，改善了患者的胰腺外分泌功能。手术关键是将狭窄胰管段切开，全程胰管均扩张者，可切开胰管6～8 cm。对于嵌顿于胰头或钩突部的结石难以取出，胰头又有包块或不能排除胰腺癌或压迫胆总管及十二指肠引起梗阻者可行胰十二指肠切除。对胰管结石合并黄疸者术中应做胆道探查。对伴有胆囊结石、脾脏肿瘤患者在患者条件许可时可以一并切除。

结合以上，胰管结石的患者一旦确诊，可根据病因、合并症情况、影像学检查情况，对患者采取个体化的治疗，使患者的症状得到较理想的改善。

［1］肖元初，杨志奇.胰管结石七例诊治体会.临床外科杂志，2009，17(6):415.

［2］王烯冬，李利宁，赖玉书，等.胰管结石的诊断与手术治疗的术式选择.内蒙古医学院学报，2004，26(3):199-200.

［3］刘续宝.胰管结石的外科治疗.腹部外科，2008，21(6):331-332.

［4］张好刚，杨维良.胰管结石的诊治现状及展望.临床外科杂志，2008，16(8):563-565.

［5］熊小明，邬林泉，蒋筱强.胰管结石的诊断和外科治疗.实用临床医学(江西)，2009，10(5):76-78.

463000 驻马店市中心医院普外一科