破伤风抗毒素注射迟缓型过敏反应2例

战桂琴

破伤风抗毒素注射迟缓型过敏反应2例

战桂琴

1 病例分析

1.1 病例1，患者，男，46岁，因工地作业时左脚掌外伤于2009年7月6日来我院急诊。伤后无昏迷、无恶心、呕吐，既往体健，无明显过敏史。

查体:神志清晰，一般情况尚可，左脚掌见5 cm×1 cm伤口，渗血较多。经清创缝合后给予破伤风抗毒素(TAT)过敏试验。20 min后试验结果为弱阳性，局部反应为皮丘红肿，硬结中心发白，红晕直径＞1 cm，因病情需要又必须注射。遵医嘱给予破伤风抗毒素脱敏注射。注射方法如下:将破伤风抗毒素1500 IU用生理盐水稀释成10 ml分4次臀部肌肉注射。其顺序为 1 ml、2 ml、3 m l、4 ml。每隔 30 min 注射一次。每次注射后均需密切观察患者反应。该患者脱敏注射后未发现任何不适反应，30 min后离开。一周后，患者因处置伤口就诊时主诉全身瘙痒。由于肌肉注射部位奇痒便用手抓挠，查体全身出现较轻荨麻疹，肌肉注射部位:红、肿、热、痛。面积10 cm×8 cm患者精神佳，无其他不适。血压130/80 mm Hg、脉搏80次/min。遵医嘱给予5%葡萄糖100 m l加10%葡萄糖酸钙20 ml，甲硝唑250 ml加青霉素800万单位加地塞米松5 mg(2 d)静脉滴注。肌肉注射部位给予热疗，5 d后痊愈出院。

1.2 病例2，患者，男，42岁。2009年10月12日收割包米时将左手掌划破伤口较深。经清创缝合后给破伤风抗毒素过敏试验。主诉既往无药物过敏史。两年前曾因外伤脱敏注射过破伤风抗毒素。20 min后，试验结果为弱阳性。局部反应为皮丘红肿，红晕直径1.5 cm左右。遵医嘱给予破伤风抗毒素脱敏注射。以及5%葡萄糖加青霉素800万(皮试阴性)静脉点滴。该患脱敏注射后未发现任何不适，30 min后离开。3 d后，两侧臀部肌注部位出现瘙痒、红肿。查体:神志清、全身无皮疹。血压120∕60 mm Hg，脉搏70次/min，呼吸17次/min，无其他不适。排除青霉素过敏。排除注射消毒不严格操作不当所致。考虑为破伤风抗毒素迟发型过敏反应。按医嘱给予5%葡萄糖100 ml加10%葡萄糖酸钙10 ml，口服扑尔敏。4 d后注射部位瘙痒，红肿消失，症状缓解。

2 讨论

破伤风是一种历史较悠久的梭状芽孢杆菌感染，破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素，可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽孢杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后。创伤时其可污染深部组织，若伤口较深又有坏死组织，局部缺血、缺氧，就形成了适合破伤风杆菌生长繁殖的环境。产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛，另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。因此，破伤风是一种毒血症。一切开放性损伤如炎伤、开放性骨折、烧伤、甚至细小的伤口(如锈钉刺伤)，均有可能发生破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合。破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故一旦发病治疗困难，预防尤为重要，伤后尽早于24 h内采取主动免疫注射破伤风抗毒素1500IU。

破伤风抗毒素是免疫马血清制剂，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可引起过敏反应。主要表现如下:

2.1 过敏性休克 可在注射中或注射后数分钟或数十分钟内突然发生。患者突然表现抑郁或烦躁，脸色苍白或潮红、胸闷或气喘，出冷汗，恶心或腹痛，脉搏细速，血压下降。重者昏迷或虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射盐酸肾上腺素可缓解;重者需输液输氧，并且用升压药物维持血压，使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。

2.2 血清病主要症状为荨麻疹，发热，淋巴结肿大，局部浮肿，偶有蛋白尿，呕吐，关节痛，注射部位可出现红斑，瘙痒及水肿一般注射后7～14 d发病称为延缓迟发型过敏反应。亦有在注射后2～4 d发病，又称加速迟发型过敏反应。上述两个病例为典型迟发型过敏反应。对血清病进行对症治疗，可使用钙剂或抗组胺药物，一般数日或数十日即可痊愈。

2.3 在使用破伤风抗毒素前，必须做过敏试验。结果阴性;方可把所需剂量一次注射完。破伤风抗毒素是一种特异性抗体，没有可以代替的药物，皮试结果既使阳性仍需考虑使用，但要采用脱敏注射法。又因破伤风抗毒素皮试阳性率较高(有假阳性)，为安全着想，绝大多数情况下采用脱敏注射法。

3 体会

3.1 破伤风杆菌是厌氧菌，属于条件致病菌，只有在无氧的条件下或伤口较深并合伴有厌氧菌感染的情况下，易生长繁殖，破伤风杆菌多生长在泥土及铁锈中，粪便中。所以伤口较深，泥土或铁锈类铁器扎上时均应注射破伤风抗毒素。如果只是伤破表皮而已，伤口不深，只要做好彻底清创，不必注射破伤风抗毒素。

3.2 严格执行三查八对一注意制度，及时发现问题。

3.3 严格执行操作常规，避免因操作不当造成误差。

3.4 在破伤风抗毒素注射过程中要密切观察患者反应。如患者面色苍白，紫绀，荨麻疹及头晕，心跳加快，胸闷，呼吸困难等不适或过敏性休克时应立即停止注射并配合医生进行抢救。如过敏较轻微，可待症状消退后酌情将剂量减少。注射次数增加，在密切观察患者情况下，顺利完成脱敏注射。脱敏注射时双侧臀部交替注射以防止单侧注射剂量过大吸收障碍。

3.5 这两个病例，虽然没有给患者造成极大痛苦，但是对于迟发型过敏反应。医护人员不能掉以轻心，加强健康教育。破伤风抗毒素注射后30 min观察无反应方可离开。特别要提醒患者回家后如有全身不适，荨麻疹，瘙痒等症状一定要就诊。注射部位出现瘙痒时不要抓挠以防止引起感染，切不可麻痹大意，以免造成严重后果。

133401吉林省延吉市朝阳川镇中心卫生院