心脏传导系统发育异常致猝死尸检1例病理分析

王兴国,宋维汉

(长春中医药大学病理科,吉林长春130021)

猝死是指24小时内由于潜在的疾病或功能障碍引起的突然的死亡,可以是潜在的器质性病变发展不可逆转的结果,也可以是功能失调如心室颤动或心脏骤停,属病理性死亡[1]。心脏传导系统发育异常是导致心律失常,猝死的原因之一。现将我们遇到的1例心脏传导发育异常猝死尸检病例报告如下,并对死因进行病理分析。

1 临床资料

死者男性,21岁,2008年11月17日晚酒后与他人厮打,11月18日早4时被发现死在路边。常规进行尸体解剖,并对各脏器进行病理学检查分析。

1.1 尸检 男性尸体,发育正常,全身皮肤见到多处擦伤。心脏重量为370 g;左心房肌壁厚0.4 cm,左心室肌壁厚1.5 cm,右心房肌壁厚0.2 cm,右心室肌壁厚0.4 cm。左,右心房基本正常。左心室心腔轻度扩张,右心室明显扩张,肉柱和乳头肌扁平,排列呈架桥状,心内膜和心瓣膜形态正常。二尖瓣周径8.5 cm,三尖瓣周径10 cm,肺动脉瓣周径6.5 cm,主动脉瓣周径5.5 cm。冠状动脉主干及其分支未见明显病变。右肺体积25 cm×16 cm×7.5 cm,质地较软,淡粉红色。左肺体积30 cm×17 cm×7.5 cm;切面淡粉色。打开腹腔,见肝脏(25 cm×14 cm×13 cm),重1968 g。脾脏体积11 cm×6 cm×5 cm,重98 g,深褐色,切面暗红色,白髓不明显。肠系膜淋巴结无肿大。双肾体积分别为11 cm×5.5 cm×5 cm和12 cm×6 cm×5 cm被膜光滑易剥离,外观正常。胰腺体积10.5 cm×4 cm×3.5 cm 。打开颅腔,脑体积15.5 cm×14.5 cm×9.5 cm。右侧小脑扁挑体疝Ⅱ度。

1.2 镜检心脏 心肌纤维排列基本正常,多数横纹清楚;散在少数心肌细胞浆内有少量境界清楚空泡,表明心肌细胞有脂肪变性,心外膜及心内膜和瓣膜正常,心脏传导系统的房室结可见结细胞普遍明显水样变性,结细胞浆内有境界不清空泡,部分纤维溶解消失,甚至完全消失,仅细胞核存在。窦房结仅见细胞间水肿,房室束未见异常。肺胸膜正常,肺组织内肺泡壁小静脉和毛细血管扩张淤血;部分肺泡腔有较多水肿液。部分肺内小支气管呈收缩状态,管腔形态不规则呈梅花形。肝脏 ,小叶中央静脉扩张淤血。汇管区结构正常,小叶间静脉扩张淤血,结缔组织有少量炎细胞浸润。脾脏,被膜形态正常,白髓大小正常,生发中心存在,中央动脉基本正常;红髓扩大,脾窦扩张淤血。肾脏 ,肾小球结构正常,球丛内毛细血管扩张淤血;近曲小管上皮胞浆内有粉染细颗粒,集合管上皮胞浆有境界不清空泡,上述均属细胞水肿;肾间质血管扩张,髓质间质水肿。肾盂组织和结构正常。喉 ,上皮表面粘附较多红细胞;固有层局部组织明显水肿,并散在淋巴细胞为主的炎细胞浸润;粘膜下层和外膜组织血管扩张淤血和局部漏出性出血。气管 ,粘膜假复层柱状上皮部分脱落,上皮表面粘附多量红细胞,固有层散在较多炎细胞浸润,炎细胞种类较多淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、肥大细胞和少量中性粒细胞。粘膜下层和外膜血管扩张淤血。脑 ,蛛网膜血管扩张淤血,血管周散在漏出性出血。脑实质内血管周围空晕扩大,少数血管周围有红细胞漏出;少数神经元和胶质细胞周围有空晕。神经细胞和胶质细胞未见明显病变。

1.3 法医毒物检查 血中检出酒精85 mg/100 ml。

1.4 病理诊断

1.4.1 猝死

1.4.2 急性肺淤血

1.4.3 脑水肿

1.4.4 心脏肿大(370g)。左心室肌壁厚1.5 cm,右心室明显扩张。心传导系统的房室结细胞明显水样变性,少数心肌脂肪变性。

1.5 死亡原因

1.5.1 根本死因 传导系统房室结细胞变性。

1.5.2 直接死因 心源心猝死。

1.5.3 死亡诱因 厮打和饮酒超量。

2 讨论

死者2008年11月17日晚酒后与他人发生厮打,11月18日早4时被发现死在路旁,通过对死者尸体检查未见致死性外伤,血清中检测到的酒精浓度为非中毒量,因此可以排除外伤和酒精中毒致死。通过显微镜下脏器组织学检查发现,急性肺淤血水肿,轻度脑水肿和小脑扁桃体疝二度,肝静脉淤血,急性肾淤血,肾小管上皮细胞水肿,上述脏器组织病理学改变符合猝死时脏器病变。心脏肿大,左心室壁厚1.5 cm,右心室明显扩张,心肌纤维肥大,心肌细胞脂肪变性,是由心脏长期泵血功能障碍所致。而心脏传导系统的房室结细胞明显水样变性,证明死者患有心脏传导系统疾病[2],且这种病变是由心脏传导系统先天发育异常所致,不是后天心脏疾病波及所致,属于发育异常。心脏传导系统发育异常可导致心律失常,同时,心脏传导系统病变作用继发于心脏泵血功能障碍之上,加之厮打和饮酒加重病情,导致心源性猝死。综合以上病理分析,本例猝死是由于心脏传导系统的病变导致心源性猝死,因此死亡的根本原因是心脏传导系统病变,心源性猝死是直接原因,厮打和饮酒是死亡诱因。

[1]金 波,刘 敏,易旭夫,等.202例猝死的法医病理学分析[J].华西医学,2006,21(2):251.

[2]宋一璇,姚青松,罗 斌,等.心脏传导系统变异及发育异常(讲座2)[J].中国法医学杂志,2004,19(4):253.