ERCP检查对肝外胆道恶性梗阻性黄疸定性诊断的意义

董 辉,陈 武,陈 贺 ,刘 刚

(吉林市中心医院消化内科,吉林吉林市 132012）

随着诊断技术的发展,恶性梗阻性黄疸临床上亦不少见。经内镜逆行胰胆管造影术在临床应用中具有直视、连续、动态、活检等优点,是诊断梗阻性黄疸的“金标准”。我们研究分析了2008年9月至2011年4月在我院经内镜逆行胰胆管造影术检查的62例患者的临床资料,分析内镜逆行胰胆管造影术检查与活检及手术病理结果比较的符合率情况,现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择选择2008年9月至2011年4月在我院住院治疗的肝外胆道恶性梗阻性黄疸患者62例,所有患者均经活检及手术病理结果确诊为肝外胆道恶性梗阻性黄疸。其中男39例,女23例,年龄45-75岁,平均59.8岁。大多数患者具有右上腹疼痛不适、乏力、纳差等临床症状,部分患者有恶心、呕吐及发热等症状,体检所有患者均有皮肤巩膜黄染;行腹部B超检查所有患者均可见肝内或肝内外胆道有不同程度扩张。严重的心肺及肾功能不全者、严重的胆道感染、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作、对碘造影剂过敏者均除外。

1.2 检查方法经内镜逆行胰胆管造影术使用电子十二指肠镜、奥林巴斯造影导管,首先行麻醉,通常是静脉全麻。麻醉成功后从口插入十二指肠镜,镜子一直到达十二指肠中段的位置(肝胆胰系统的总开口胆总管,开口于此部位的十二指肠）,至十二指肠降部,观察乳头形状、大小及周围黏膜。在此部位找到胆总管的开口,并从十二指肠镜的头端往胆总管的开口插入特制的各种导丝及工具(十二指肠镜本身含有各种相关的工作通道,专门用于各种相关器械的操作）。通过这些工具,行选择性胆管插管,在透视下注射30%胆影葡胺2-3 ml,在荧光屏上见到胰管或胆管显影,可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影,主胰管显影约需4-5 ml,选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力,不可过多。胆管充盈只需10-20 ml,胆囊完全显示需40-60 ml。如发现乳头肿大、黏膜粗糙、增生、糜烂,则常规活检。同时进行相关的检查治疗。术后造影成功的患者常规应用抗生素三天,以防感染。观察有无发热、腹痛、血像之变化。胰管造影者,术前、术后4-6小时及第二日晨各测血、尿淀粉酶,升高者每天复查至正常为止。

2 结果

内镜逆行胰胆管造影:62例肝外胆道恶性梗阻性黄疸患者检查阳性60例,占96.77%,本组2例定性诊断与活检及手术病理结果不符。

3 讨论

肝外恶性梗阻性黄疽是指因恶性肿瘤压迫或侵及胆道系统的肝门部、胆总管中段,胆总管下段及壶腹部所致的肝外胆道梗阻之黄疸。能导致肝外恶性梗阻黄疽的恶性肿瘤很多,常见的有原发性胰头癌、肝外胆管癌及壶腹部癌;少见的有胆囊癌和胃肠道转移癌。30岁以下以肝细胞性黄疸为多见,而中年有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动着应考虑到肝内外梗阻;阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤搔痒,而肝细胞性则较少见。肝外阻塞性黄疸较深,体检时可发现肝脏肿大。表现为黄疸吴进行性加深,往往伴有皮肤搔痒、陶土色大便、上腹部饱胀不适、胃纳差、呕血或黑便、消瘦、体重减轻。一般很少发热,尤其是高热。可有锁骨上淋巴结肿大、皮肤巩膜明显黄染、可触及肿大的胆囊。经内镜逆行胰胆管造影[1]是在内镜直视下经十二指肠乳头插管后再将照影剂注入,从而逆行显示胰胆管的造影技术,由于其有连续、直视等优点,故目前公认为该检查是诊断胰胆管疾病的金标准。经内镜逆行胰胆管造影检查方法是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部后,直视下先找到十二指肠大乳头(下简称乳头）,通过活检管道将塑料导管插入至乳头开口部,接着注入造影剂进行X线摄片,从而显示胰胆管。该检查方法于1968年由mc-cunne氏首先进行报导,后再由大井等人逐渐使本法日趋完善,近十年来,由于器械的改进及插管技术的不断进步,经内镜逆行胰胆管造影成功率不断提高,目前成功率已达90%左右,成为临床上诊断胰腺和胆道疾病的重要检查手段。我国于1973年进行首例内镜胰胆管造影检查,在广大内镜医务工作者30多年的不懈努力下,ERCP检查的成功率从最初的84.0%提高到目前的96.1%,已逐步接近或赶上了国际先进水平、在我国目前也已成为胰胆疾病的重要诊断方法之一。ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法,ERCP检查的优点在于能够确诊梗阻的性质、部位和范围,据统计,总胆管结石和肿瘤为梗阻性黄疸常见病因,50岁以上的患者中则肿瘤病因较常见,主要由胆管癌、壶腹周围癌和胰腺癌引起,任旭[2]等对32例梗阻性黄疸患者ERCP诊断与B超和CT进行对比分析研究表明,定性诊断率分别为90.6%,62.5%与56.3%,ERCP对梗阻性黄疸的病因诊断率明显优于B超和CT。

本组研究显示,经内镜逆行胰胆管造影检查肝外胆道恶性梗阻性黄疸定性诊断与活检及手术病理结果比较符合率为96.77%。由此研究可见,经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP）在临床应用中由于具有连续、直视、动态并能进行活检等优点,对梗阻性黄疸的诊断具有重要价值,故对诊断梗阻性黄疸具有“金标准”之称。同时在经内镜逆行胰胆管造影术检查的基础上,根据患者具体病情可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST）、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD）、内镜下胆汁内引流术(ERBD）等介入性治疗[3],该技术由于不用开刀、对患者创伤小,住院时间也大大缩短,在临床检查治疗中深受患者欢迎,可在临床中广泛开展。

[1]孙振兴,许国铭,李兆申,等.诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值(附7238例分析）[J].第二军医大学学报,1998,19:401.

[2]任 旭,王义录,李洪松,等.逆行胰胆管造影对梗阻性黄疸的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,1996,13:17.

[3]胡 冰,周岱云,龚 彪,等.可膨式金属胆道支架解除恶性胆管梗阻的中长期疗效[J].中华消化内镜杂志,1998,15:327.