原发性干燥综合征合并间质性肺病肺功能与高分辨CT的相关性分析

宋莉红

（北京市广外医院，北京 100055）

原发性干燥综合征合并间质性肺病肺功能与高分辨CT的相关性分析

宋莉红

（北京市广外医院，北京 100055）

目的 探讨原发性干燥综合征合并间质性肺病（PSS -ILD）肺功能与高分辨CT（HRCT）的相关性及早期诊断方法。方法 分析朝阳医院63例PSS-ILD患者的肺功能及HRCT。并根据HRCT结果将PSS –ILD组分为急性肺泡炎期和慢性肺间质2组。同时选出对照组60例均为正常体检者。将PSS –ILD组与对照组，2组PSS –ILD组分别进行肺功能结果的比较。结果 慢性肺间质和急性肺泡炎组患者的PEF%、PEF50%、PEF25%和TLC%低于正常组，而RV/TLC%高于正常组，统计学检验有意义；但是，这些参数在慢性肺间质和急性肺泡炎组患者之间不存在差异。慢性肺间质和急性肺泡炎组患者的VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%低于正常组，慢性肺间质组的上述参数亦低于急性肺泡炎组。结论 PSS –ILD的发生发展与疾病活动性和严重性相关，对于PSS病人应尽早监测肺功能及HRCT的变化，能早期发现病变，为阻止晚期病变进一步恶化提供帮助。

原发性干燥综合征；间质性肺病；肺功能；高分辨CT

干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。本病分为原发性和继发性两类，原发性干燥综合征指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干，眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其中PSS合并LD近年来备受关注，且较为常见，发生早。原发性干燥综合征临床表现和严重程度多有不同，LD是PSS预后的一个重要指标，从亚临床肺泡炎到弥漫性肺纤维化和蜂窝肺。因PSS –ILD早期无明显症状体征而经常被忽略，晚期出现肺纤维化预后较差，可因呼吸衰竭而死亡。多数患者虽然呼吸道症状不明显，但影像学检查已存在LD，肺功能改变更早于呼吸道症状，体征和肺部影像学改变。从此角度出发，我们回顾性分析63例PSS继发ILD病人的肺功能及HRCT结果，并找出二者的相关性，以提高临床医师对PSS-ILD严重程度的认识，利于早期的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取朝阳医院2006年3月至2009年7月呼吸科诊断PSS合并间质性肺炎的患者63例，并按照HRCT结果：小叶间隔增厚及磨玻璃影改变定为急性肺泡炎期，大量网格影蜂窝肺表现定为慢性间质期，分为急性肺泡炎期和慢性间质期2组，其中急性肺泡炎期组，男性6例占26%，女性17例占73.9%，中位年龄（62.38±10.83），病程半个月到17年。慢性间质期，男性12例占30%，女性28例占70%，中位年龄（60.17±15.26），病程1个月到40年。入选患者均符合2002年修订的干燥综合征诊断标准，有下列疾病患者除外：（1）曾患肺结核或结核感染者。（2）有慢支，肺气肿，支气管哮喘，支气管扩张等呼吸系统疾病者。（3）有结节病，肺部肿瘤者。（4）有慢性心，肝，肾功能不全者。（5）长期吸烟者。PSS-ILD的诊断参照2000年美国胸科协会／欧洲呼吸协会提出的肺间质纤维化的诊断标准。对照组60例均为胸部X线正常，无吸烟史及慢性肺疾病的正常体检者，男性27例占45%，女性33例占55%，中位年龄（63.47±11.51）岁。3组患者性别，年龄，病程间差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察病人的临床表现。

1.2.2 肺功能检测采用德国MASTER SCREENPFF肺功能仪检测，检测指标包括：VCmax（最大肺活量），FVC（用力肺活量），FEV1（第一秒用力呼气容积），FEV1/FVC（一秒率），PEF（最大呼气流量），PEF75（75%最大呼气流量），PEF50（50%最大呼气流量），PEF25（25%最大呼气流量），TLC（肺总量），RV（残气量），RV/TLC（残气量／肺总量）及DLCO（一氧化碳弥散功能）。DLCO采用单次呼气法。各参数以实测值/预计值的百分比表示。测得值小于预计值80%则判为异常。其中PEF50，PEF25两项同时小于预计值80%判为小气道损害。

1.2.3 放射学检查CT机为美国GE公司生产的64排螺旋CT机，病人先做平扫：层厚5 mm，pitch：1：1，然后在感兴趣区做HRCT扫描，层厚1 mm，间隔10 mm，肺窗窗宽：1500，窗位：-700，纵膈窗窗宽：400，窗位：40。

1.2.4 PSS-ILD分期根据临床表现及HRCT图像将PSS-ILD分为2期：（1）急性肺泡炎期：HRCT示小叶间隔增厚及磨玻璃影改变，临床变现为发热，咳嗽，胸痛，气促。（2）慢性间质期：HRCT示大量网格影蜂窝肺表现，临床变现为气促，干咳，呼吸困难。

1.3 统计学分析

利用Excel软件包建立数据库，录入数据，然后利用SPSS 13.0软件包对数据进行分析，采用χ2分析对计数资料进行分析，同时采用单因素方差分析对符合正态分布的计量资料进行分析，并且对三组患者的资料分别进行了两两比较。

2 结果

2.1 PSS-ILD的临床表现

63例患者发病初期均以呼吸系统不适就诊，主要临床症状和体征为咳嗽54例（85%），咳痰27例（42%），活动后气短47例（74%），发热12例（19%），口干9例（14%），眼干3例（0.4%），关节痛5例（0.7%），体检发现肺部爆裂音20例（31%），杵状指6例（1%）。

2.2 肺功能检查

限制性通气功能障碍37例（58%），阻塞性通气功能障碍4例（0.6%），混合性通气功能障碍7例（1.1%），小气道阻塞26例（41%），弥散功能下降63例（100%）。

2.3 放射学检查

HRCT：小叶间隔增厚21例（33%），磨玻璃影32例（50.7%），网格影29例（46%），蜂窝肺17例（27%）。

2.4 PSS-ILD病变的分期

急性肺泡炎期40例（63.4%），慢性间质期23例（36.5%）。

2.5 根据病变分期的各组肺功能结果，并与对照组进行两两比较结果见表1，表2

由表2可见，慢性肺间质和急性肺泡炎组患者的年龄与正常肺功能组，经统计学检验，上述差异不具有统计学意义。慢性肺间质和急性肺泡炎组患者的PEF%、PEF50%、PEF25%和TLC% 均明显低于正常肺功能组，而RV/TLC%明显高于正常肺功能组，经统计学检验，上述差异具有统计学意义；但是，这些参数在慢性肺间质和急性肺泡炎组患者之间不存在明显差异。慢性肺间质和急性肺泡炎组患者的VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%不仅明显低于正常肺功能组，同时慢性肺间质组的上述参数亦明显低于急性肺泡炎组，经统计学检验，上述差异均具有统计学意义。慢性肺间质组患者的FEV1/FVC%明显高于急性肺泡炎组，经统计学检验，两者之间的差异具有统计学意义，但是这两组患者的FEV1/FVC%与正常肺功能组没有统计学意义。PEF75% 和RV%在三组患者之间差异不存在统计学意义。

表1 三组患者的性别分布[n（%）]

表2 三组患者肺功能的比较（）

表2 三组患者肺功能的比较（）

注：与正常肺功能组相比较，**P＜0.01；*P＜0.05。与急性肺泡炎组相比较，##P＜0.01；#P＜0.05。

项目 正常肺功能（n=60） 急性肺泡炎（n=40） 慢肺间质（n=23） F值 P值年龄 63.47±11.51 62.38±10.83 60.17±15.26 0.67 0.302 VC% 104.37±12.24 79.36±19.00**## 62.44±19.47** 65.34 0.000 FVC% 104.39±11.45 79.26±18.97** 61.96±17.98**## 72.23 0.000 FEV1% 101.47±11.63 77.88±20.18** 64.61±17.79**## 53.36 0.000 FEV1/FVC% 83.95±8.72 80.53±9.18 86.10±6.39# 3.54 0.032 PEF% 108.25±17.28 87.47±25.99** 76.52±21.95** 22.67 0.000 PEF75% 76.11±26.06 83.57±31.25 79.62±24.48 0.88 0.418 PEF50% 87.84±23.93 64.81±29.62** 66.69±29.13** 10.66 0.000 PEF25% 100.79±23.48 57.63±30.40** 55.29±26.80** 42.39 0.000 RV% 97.67±29.05 97.39±29.82 102.27±35.46 0.224 0.800 TLC% 102.23±15.43 82.22±14.84** 74.51±14.83** 36.86 0.000 RV/TLC% 94.90±17.85 116.52±25.50** 125.98±43.72** 14.35 0.000 DLCO% 87.98±15.70 48.78±17.59** 22.81±18.25**## 146.20 0.000

3 讨论

干燥综合征是一种良性淋巴细胞增生性疾病，原发性干燥综合征的主要病理损伤是淋巴细胞浸润，最长受累的是唾液腺和泪腺等外分泌腺，并可累及肺，肾脏，肝脏以及血管等多个脏器。浸润灶由单核细胞聚集形成，起始与管周围，并向整个小叶发展。随着淋巴细胞的浸润，唾液腺导管上皮增生，导致腺体增生。常见的病理改变在柱状上皮组成的外分泌腺体间有大量淋巴细胞，浆细胞以及单核细胞浸润，并形成淋巴滤泡样结构。腺体导管的上皮细胞增生和肥大，形成外肌上皮岛，即在充满大量炎性细胞的基质中导管肌上皮细胞增生形成岛状，形成PSS的特征性病理改变。

既往认为以肾脏受累后发生肾小管疾病最多见，但近期的统计显示累计呼吸道最常见[1]，其累及所发生的间质性肺疾病是导致继发性间质性肺疾病的主要原因之一，但具体原因尚不明了，目前认为其累计呼吸道后造成的淋巴细胞浸润和肺泡巨噬细胞活化可能是导致间质性肺疾病的主要原因，上述炎症细胞通过释放细胞因子和炎性介质作用于成纤维母细胞，造成成纤维细胞增生，而胶原及细胞外基质的进一步产生形成了纤维化改变[2]。PSS的肺部病变的主要原因是呼吸道粘膜外分泌腺体淋巴细胞浸润和血管炎，呼吸道病变主要分为以下几类：（1）气管-支气管干燥症，表现为气道干燥，粘膜纤毛的清除能力下降所致反复呼吸道感染，慢性气道阻塞性病变。（2）肺间质淋巴细胞浸润引起的淋巴细胞性肺泡炎，间质性肺炎，肺间质纤维化，肺内假性淋巴瘤和恶性淋巴瘤。（3）少见的表现：肺血管炎，原发性肺动脉高压，胸膜炎，肺不张，肺大泡，肺淀粉样变等。

虽然目前已知的研究多种多样，但PSS-ILD的确切基质尚不明确，在PSS不同阶段所发生的LD的机制也不同。Franque[3]等报道原发性干燥综合征从发病开始到出现肺部改变一般平均12年，HRCT检出阳性的患者中大约有19%没有呼吸道症状，本组病例均是由于不同程度的呼吸系统症状而住院治疗，并行HRCT及肺功能等检测，所以肺部异常阳性率很高。近年来，许多研究也证实，肺功能的改变早于呼吸系统表现及肺部影像学改变，本次研究中针对HRCT及肺功能的关系进行分析，引用马大庆等[4]分析的72例肺间质疾病的HRCT结果显示，认为磨玻璃影，胸膜下线和小叶间隔增厚是发生蜂窝肺的早期阶段，并动态观察10例肺间质性病变，2例磨玻璃密度影经过激素治疗后消失，8例进展为蜂窝肺。显然磨玻璃影是一种非特异性表现，但其具有十分重要的临床意义，这种表现常提示可能存在有活动性和能治疗的病变，而磨玻璃影常先于不可恢复的纤维化及蜂窝之前，用激素治疗后病变可以恢复，从而预防了其可能发生的纤维化。因此，当HRCT图像上以磨玻璃影改变为主时，肺部病理改变以炎性浸润为主，处于病程早期。当HRCT图像出现肺内不规则线影多量细网格影和蜂窝样囊腔改变时，肺部病理改变以不可逆的纤维化为主，预示着肺部病变已达终末期，激素等治疗已无法改善肺部症状。

故结合上述研究，将本次病例分为急性肺泡炎期和慢性肺间质期两组病例，并对两组的肺功能结果进行比较，分析。同时与正常对照组进行比较。统计结果显示，PSS-ILD组的PEF%、PEF50%、PEF25%和TLC%，VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%明显低于正常肺功能组，经统计学检验，上述差异具有统计学意义，上述结果显示出现小气道阻塞，限制性及阻塞性通气障碍，故我们研究结果证实PSS-ILD的肺功能损害主要表现为肺顺应性降低，肺活量减少，引起限制性通气障碍，肺间质纤维组织增生，弥散距离增加，引起弥散功能减低。但干燥综合征侵犯肺时，也会侵犯小气道[5]故也可引起阻塞性通气功能障碍及小气道阻塞。本次研究PSS-ILD组中的急性肺泡炎组和慢性间质组的肺功能结果比较显示，慢肺间质组的VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%明显低于急性肺泡炎组，经统计学检验，上述差异均具有统计学意义。说明慢性间质组的阻塞性通气及弥散功能明显低于急性肺泡炎组，具体到数据的分析，急性肺泡炎组与慢性间质组FVC%、FEV1%值均在轻度阻塞范围内，无明显变化。但急性肺泡炎组的DLCO处于中度弥散障碍，而慢性间质组DLCO水平已处于重度弥散障碍水平，较之有明显变化。说明慢性肺间质期肺的弥散面积明显减少及弥散距离明显增加，已到疾病终末期，与HRCT结果相符。

综上所述，肺间质病变的诊断主要依据临床表现，胸部影像，肺功能测定。肺部受侵最严重的表现是弥漫性间质性肺病，包括LIP，UIP，NSIP，OP多种不同的病理类型[6-9]，其中HRCT图像能够识别肺的微细结构及发现肺内的细小病变，即能够从次级肺小叶水平来分析肺的解剖结构及其病变状态[10]，并可及时发现PSS患者胸膜下的异常改变。同样，肺功能检查可于病人临床症状及影像改变均阴性时即可出现异常，故在诊断PSS-ILD时，HRCT配合肺功能检查可减少漏诊。并且，通过我们此次的研究发现，HRCT与肺功能在PSS-ILD疾病病程的评价上可相互借鉴，并呈正比关系。

PSS并发ILD应早期诊断，早期治疗。张奉春[11]指出应根据不同的结缔组织病及疾病所处的不同阶段选择不同的治疗方案，一旦出现ILD应积极使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。故在LD的早期肺泡炎阶段大剂量的肾上腺皮质激素，免疫抑制剂治疗，有望使病情得以改善，病变演变为纤维化蜂窝样变，则预后极差。

通过本次研究，我们建议通过HRCT图像结合临床症状及对应的肺功能改变，进行病程的判断，尤其当病变处于急性肺泡炎期时，尽快，尽早的进行干预治疗，对病人的治疗指导以及预后的判定都大有裨益。

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Primary dry syndrome merger between the quality of the lung function and high consumption of the dependency analysis distinguish ct

SONG Li-hong
(Beijing guangwai hospital,Beijing 100055,China)

Objective To explore primary dry syndrome merger between physical consumption (pss,lung function and high ild)distinguish ct(hrct)relevance and early diagnosis. Methods of Analysis as the hospital 63 cases,patients pss ild lung function and hrct.and in accordance with the result will be-hrct pss ild components of acute pancreatitis alveolus and chronic lungs.the stroma of 2 groups in the 60 cases are elected for a checkup.Pss ild group will be devoted to the two groups-ild pss,a group respectively.Results The lung function,The quality and between slower and chest patients with acute alveolus group pef%,72.73% and pef25 pef50,tlc% below the normal group, and the rv tlc% higher than normal group,statistics for meaningful;however,these parameters between the quality of the lungs in the slow and acute pancreatitis alveolus there is no difference between the group of patients.Slow lung stroma and acute pancreatitis alveolus of the vc%,72.73% and fvc,fev1 dlco% below the normal lung,slow stroma of the above argument is also acute pancreatitis alveolus group.Conclusion Pss-ild events and disease related activities and severity for pss,as soon as possible to monitor patients with lung function and hrct change,could find,early to prevent further deterioration in the late may help.

primary dry syndrome;stroma of lung function;lung;high distinguish ct

宋莉红（1974－），女，本科，主要从事慢性阻塞性肺疾病及间质性肺疾病的肺功能变化的研究工作。

R563

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.005.013.04

2011－01－12

马宏宇）