碳青霉烯类治疗ICU老年院内获得性肺炎62例疗效分析

居来提·阿布都 阿娜尔汗·热合曼

新疆维吾尔自治区中医医院（830000）

老年人随着年龄增长疾病增多，其中肺炎是威协老年人生命的疾病之一，不少有慢性病的老年人不是死于原发病，而是死于肺炎。医院获得性肺炎，是老年人感染中最为常见的，往往病情严重，治疗困难，且易诱发和加重脏器功能衰竭而成为老年人重要死亡原因。因此，老年肺部感染的预防、诊断和治疗成为临床广泛关注的问题。医院获得性肺炎是指入院时无肺炎也不处于潜伏期，而在入院后48h由于细菌、病毒、真菌、支原体、原虫等引起肺部炎症，使肺炎经治疗一度好转但又出现发热、咳嗽等症状及体征，白细胞再度升高，X线又出现浸润性阴影，出院后几天内又发病者，亦列入医院内获得性肺炎。本文就入住新疆维吾尔自治区中医医院ICU的老年获得性肺部感染患者的病历资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

新疆维吾尔自治区中医医院2009年1月至2009年10月ICU住院62例危重患者，其中男性42例，女性20例，年龄60～90岁。其中脑血管意外术后例患者30例，急性胰腺炎（化脓坏死型）4例，急性胆囊炎，胆石症经腹腔镜取石术后6例，恶性肿瘤术后15例，慢性支气管炎急性发作7例。

表1 两组药物治疗效果

1.2 纳入标准

根据我国2005年发布医院获得性肺炎诊断指南（诊断条件为以下任何1项加第5项，并排除其他肺部疾病如肺结核等）：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰；②发热；③肺实变体征和（或）湿性音；④WBC＞10×109/L或＜1×109/L；⑤胸片X线显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。

1.3 病例分组

入选患者分为两组。泰能组35例（男性22例，女性13例），平均年龄72.6岁，治疗前住院天数10～78d；美平组27例，（男性20例，女性7例），平均年龄69.8岁，治疗前住院天数15～82d。

1.4 给药方案

泰能组中7例给予亚胺培南-西司他丁注射剂（商品名：泰能，每支500mg）1000mg，Q8h，5d后改为1000mg，Q12h；11例患者予亚胺培南-西司他丁注射液（商品名：泰能，每支500mg）1000mg，Q12h，5d后改为500mg，Q12h；17例患者予亚胺培南-西司他丁注射剂500mg，Q12。美平组中7例患者予美罗培南注射剂1000mg，Q12h，7d后改为500mg，Q12h，20例患者均予美罗培南注射液500mg，Q12h。疗程均为5～6d，其中疗程≤7d者，1组28例，2组22例；7～14d者，1组22例，2组11例；≥14d者，1组7例，2组5例。

1.5 观察指标

观察记录治疗过程中患者的临床症状、体征、胸部X线、血白细胞计数和肝、肾功能。

1.6 疗效及安全性判定标准

根据卫生部2000年颁布的“抗菌药物临床指导原则”将临床疗效判定按4级。以痊愈和显效病例合计为有效。①痊愈：症状、体征、实验室、胸部X线及细菌学检查恢复正常；②显效：病情明显好转，但其中一项未完全恢复正常；③有效：病情有所好转，但不够明显；④无效：用药72h后，病情无明显进步或有所加重。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计分析，两组疗效、不良反应发生率均采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组药物疗效评价

临床疗效：泰能组痊愈28例，显效1例，有效1例，无效5例，痊愈率80.0%，有效率85.71%；美平组痊愈15例，显效1例，有效1例，无效10例，痊愈率55.56%，有效率62.96%，见表1。

结果显示：泰能组总有效率为85.71%，美平组为62.96%，二者对治疗老年院内获得性肺炎均有显著疗效，其总有效率经卡方检验，χ2=4.30，P=0.03＜0.05，泰能组疗效优于美平组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组药物安全性评价

不良反应：治疗过程中泰能组有3例（8.57%）患者出现腹泻、恶心、精神兴奋、肢体肌肉颤动等症状，但反应程度皆轻，可耐受，美平组未出现上述症状；经实验室检查发现，泰能组有1例（2.86%）患者出现血清ALT较治疗前2倍以上升高，但＜3倍正常值，1例（2.86%）患者肌酐一过性增高；美平组有1例（3.70%）患者出现血清ALT值2倍以上升高，1例（3.70%）患者肌酐一过性增高，见表2。

表2 两组药物不良反应

结果显示：泰能组不良事件总发生率为14.29%，美平组为7.41%，两组对治疗老年院内获得性肺炎不良事件的总发生率经卡方检验，χ2=0.20，P=0.23＞0.05，两组不良反应发生率均较低，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

ICU老年患者院内获得性肺部感染的主要原因主要有以下方面：①患者年龄偏大，住院时间长、长期卧床、自主咳嗽、咳痰能力差。有资料表明老年人肺炎的发病率和病死率显著高于青年人。由于老年人上呼吸道黏膜和腺体萎缩，黏液、唾液分泌减少，黏膜-黏液系统的非特异性防御功能下降，表现为肺泡及呼吸细支气管扩张，肺弹性收缩力下降，呼吸肌张力降低，咳嗽反射减弱，支气管上皮细胞纤毛运动功能降低，呼吸道清除率明显减低；小气道变窄、塌陷，气道阻力增加。这些结构和功能的改变均影响分泌物的排出，痰液积蓄，有利于细菌生长繁殖。②老年人特别是有意识障碍、吞咽困难者易发生误吸。老年人胸腺退化，T细胞减少，机体抵抗力减弱，免疫功能低下，呼吸道防御功能削弱，咽部革兰阴性杆菌寄生率比一般人高。老年人不同程度的脑动脉硬化，尤其合并脑血管病时，可能存在轻至重度的假性球麻痹，误吸率明显高于年轻人。③ICU监护治疗中建立有创性监测，气管插管和气管切开易引起口咽部定植菌误吸。人工气道使上呼吸道的滤过作用消失，气管导管气囊周围潴留分泌物也可能淤积和下漏，细菌极易进入支气管肺组织，引起肺炎。④老年患者全身营养状况下降，自身宿主防御能力低下，疾病打击容易导致肠道菌群移位从而引起全身炎性反应（SIRS），首先侵犯肺脏[1,2]。

老年患者医院获得性肺炎的病原体是以G阴性杆菌为主，院内获得性肺炎以铜绿假单胞杆菌和肺炎克雷伯菌为主，其中铜绿假单胞肝菌最多，占25.8%～54.5%。重症患者医院获得性肺炎中，铜绿假单胞、肠杆菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌比率增加较快，厌氧菌、真菌及军团菌、L型菌，人类免疫缺陷病毒等，可威胁老年患者生命。老年人医院获得性肺炎治疗应注意提高抗菌药物疗效，降低不良反应，注意老年人生理变化、药敏、药代动力学的特点，重视病原菌检出在本型肺炎中尤为重要。在未获得病原菌前，根据临床诊断进行经验性抗菌治疗。近一二十年来抗生素和化学合成抗生素飞跃发展，过多应用抗生素，产生了不良后果，菌耐药日趋严重。且某些抗生素不良反应明显，肝毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞性、中性粒细胞减少、内毒素释放，及对免疫功能的影响。因而合理应用抗生素极为重要，直接影响患者的预后、住院时间和医疗费用。目前的基本原则是伴有危险因素的早发性和晚发性获得性肺炎，选择具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类、广谱β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制（碳青霉烯）[3]。

碳青霉烯属超广谱抗生素，亚胺培南、美罗培南均属第二代，特点是杀菌谱较其他抗生素广泛，有强有力的抑制细胞壁合成的能力及对抗细菌产生的β2内酰胺酶的降解能力，杀灭绝大部分革兰阳性和革兰阴性的需氧和厌氧病原菌及对大多数β2内酰胺类抗生素耐药的菌株，且与大多数β2内酰胺类抗生素无交叉耐药性[4]，成为治疗重症感染的一线经验治疗药物。从临床有效率、细菌清除率、体外药物总敏感率资料比较：亚胺培南-西司他丁钠略优于美罗培南。美罗培南与亚胺培南不同的地方在于美罗培南在碳青霉烯环的β位导入了甲基，而获得了对人体肾脱氢肽酶的稳定性，必加用西司他丁而成为单方的碳青霉烯类药物，保留了碳青霉烯类抗生素的强大抗菌活性的基础上，很大程度上减轻了碳青霉烯类药物对肾脏的毒性。另外，美罗培南发生中枢神经系统毒性的概率低于亚胺培南西司他丁。美罗培南神经系统和肾功能改变与亚胺培南-西司他丁钠比较明显减少，对肝、肾功能异常的影响为一过性的，但从疗效评定来看，亚胺培南-西司他丁钠组疗效略高于美罗培南组。本研究显示此两种碳青霉烯类是安全有效的超广谱抗菌药物，是治疗耐药菌所致重度老年HAP的满意选择[5]。

[1]蔡德珠.老年肺部感染的特点及治疗策略[C].老年多器官疾病学术会集,2009：2101.

[2]曾爱萍,张国安.老年科院内肺部感染的调查分析[J].中国全科医学,2008,6(12)：920.

[3]刘剑波.我国老年人医院获得性肺炎的诊治现况[J].安徽预防医学杂志,2001,7(2)：156.

[4]de-Champs C,Henquell C,Guelon D,et al.Clinical and bacteriological study of nosocomial infection due to enterotracter aerogenes resistant to imipenem[J].J Clin Microbiol,1993,31(1)：123-127.

[5]邱海波,郭凤梅,郑瑞强.严重感染和感染性休克的抗感染治疗[J].中国危重病急救医学,2008,16(9)：515-516.