中心静脉导管闭式引流并金葡素胸腔注射治疗恶性胸腔积液

吴俊才 邓翠东 代 萍

四川省自贡市第四人民医院老年病房（643000）

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是晚期肿瘤的常见并发症，主要是因为恶性肿瘤侵犯胸膜所致，其中以肺癌最多见。恶性胸腔积液的临床特点是积液增长速度快，量大，血性居多，常导致呼吸困难及其他症状，全身状况急剧恶化，严重影响患者的生存质量，平均生存期约3～12个月。自贡市第四人民医院自2004至2009年采用中心静脉导管闭式引流并行腔内给药治疗老年恶性胸腔积液64例，比较顺铂（DDP）与高聚金葡素（highly agglutinative staphylococcin，HAS）的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

自2004年1月至2009年12月，自贡市第四人民医院收治64例恶性胸腔积液均经细胞学和或病理学证实，分为治疗组（HAS）和对照组（DDP），基本情况见表1。预计生存期3个月以上可行疗效评价，列入本研究。

1.2 材料

16F中心静脉导管套装一套，袋式输液器1个，3M透明敷贴1张，三通阀1个。

表1 两组患者的基本情况

1.3 操作方法

根据B超定位选择穿刺部位，多选腋中线至腋后线为穿刺点，患者取坐位或半卧位，操作者带无菌手套，常规皮肤消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉并试穿抽出胸水，左手固定穿刺点皮肤，右手持带配套注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入胸腔，抽出胸水后左手固定穿刺针，右手用导管推进器把导丝经穿刺针侧孔推进约20cm，固定好导丝，退出穿刺针及注射器，从导丝尾端套上扩皮针，扩张皮肤至皮下即可，退出扩皮针，将中心静脉导管经导丝尾端推进，待导丝穿出导管尾端后，左手捏住导丝尾端，右手捏住导管前端连同导丝一起向前推进入胸腔，导管进入胸腔10～15cm，缓慢拔出导丝至导管透明处，此时即可见胸水流出，用管夹夹住导管，完全退出导丝，用导管固定夹在皮缘处固定导管并缝合固定于皮肤，再用3M敷贴固定导管，用三通阀将导管与袋式输液器连接，引流袋要放在较穿刺点低的地方，打开管夹，胸水即可引流出来。初次引流时应适当控制引流速度，每小时引流500～800mL，记录每日引流量。

1.4 给药方法

当引流量＜100mL/d时复查B超证实胸水引流干净，对照组经导管注入顺铂40mg+NS 40mL 1次/3d，连续3次、治疗组金葡素10ml+NS30mL 1次/3d，连续2～3次，两组均同时注入利多卡因100mg+地塞米松10mg。嘱患者左右翻身，以利于药物与胸膜充分接触。闭管48h后开放引流，间隔3d再注射1次，用药3次为1个疗程，疗程结束时拔除引流管，同时监测血象及肝、肾功能。4周后复查胸片、B超或CT进行疗效评价。

1.5 疗效评定标准

采用WHO胸腔积液疗效通用标准。完全缓解（CR），患者经治疗后胸腔积液完全吸收，症状消失，经临床、X线和B超检查未见胸腔积液，维持＞4周；部分缓解（PR），患者经治疗后胸腔积液减少＞1/2，症状改善，维持＞4周不需要再抽液；无效（NC），患者经治疗后胸腔积液减少不到1/2，胸腔积液继续生长或4周内需反复抽液者。CR+PR为有效率（RR）。生活质量按卡氏行为状态评分标准（Kamofsky Perfomance Status，KPS）判定、不良反应判定参照WHO抗癌药物急性和亚急性毒性分级标准。

1.5 统计学分析

采用χ2检验和P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗后疗效比较

两组有效率比较，有明显差异（P＜0.05）。在治疗组中，注射1次后胸水即明显减少，有5例不需再用药物，1周后即能拔管。对照组都使用了3次药物注入，基本上在2～3周后拔除引流管，见表2。

表2 两组治疗后疗效比较

2.2 治疗后主要不良反应比较

治疗后不良反应为血液毒性、胃肠道反应、发热和胸痛，仅见白细胞轻度下降，两组比较无显著差异，消化道反应和胸痛两组无显著差异，而发热发生率治疗组显著高于对照组，两组有显著差异，见表3。

表3 两组患者不良反应比较

2.3 两组治疗前后生活质量比较

见表4。

3 不良反应及处理

3.1 引流管阻塞。由于胸水多为血性，含有大量蛋白质和细胞，引流量少时易发生。给予抽吸、生理盐水冲洗、夜间用肝素液封管可以解决。

3.2 胸痛多发生在第1、2天胸水引流干净后，给予非甾体抗炎药对症处理一般可以缓解。

3.3 发热多见于给予金葡素腔内注射后24h内，多为低中度发热，可自行消退。

3.4 DDP组出现轻度白细胞减少。

4 讨 论

MPE是晚期恶性肿瘤的常见并发症，恶性胸腔积液在老年科也是常见病，常见于癌肿侵犯胸膜导致。由于积液量大，发生迅速，易引起呼吸困难、压迫性肺不张。恶性胸腔积液治疗的目的主要是缓解症状，延长寿命，提高生存质量[1]。恶性胸腔积液治疗指南指出目前用于胸腔内治疗有三类药物，分别是抗肿瘤药物、生物免疫调节剂、硬化剂三类，而且各自的疗效有所差别[2]。

DDP是临床容易获得的抗肿瘤药物，是国内胸膜固定术常用药物之一，国内文献报道其胸膜固定术的有效率可达53.5%～81%[3-5]。在本研究中我们发现DDP组的有效率可达70%。DDP可直接杀灭肿瘤细胞，并可刺激胸膜产生化学性胸膜炎，减少胸水渗出，所以DDP胸腔内灌注是目前MPE治疗有效的方法之一，DDP胸腔内给药治疗MPE，有部分患者出现轻微骨髓抑制，胸痛及胃肠道反应，予对症治疗后皆可缓解。

由于生物免疫制剂对机体刺激小，无骨髓抑制和消化道反应等，近年来广泛应用于恶性肿瘤的辅助治疗。HAS为新型的抗肿瘤生物反应调节剂，具有免疫增强及抗肿瘤作用[6]。是从低毒高聚集价的金黄色葡萄球菌代谢产物中提取的一种活性物质，大量动物实验及临床研究证实，该药具有广泛的药理活性，能增强NK细胞、T细胞及LAK细胞活性，增强淋巴细胞转化率，从而提高机体的免疫功能，直接杀灭胸水中及转移到胸膜的恶性肿瘤细胞，不损伤正常细胞，并能修复损伤的细胞。我们经中心静脉导管置管充分引流后注入高聚金葡素10mL进行治疗MPE，总有效率91%，明显较顺铂成功率高，且不良反应轻微，临床应用安全、高效。

由于老年人基础疾病多，癌症晚期多难以耐受静脉化疗，而以姑息治疗为主。常规胸腔穿刺抽液不易抽净胸水，给药效果差；胸腔闭式引流术创伤大，并发症多，给患者心理及生理上均造成很大的负担；而采用中心静脉导管肋间置管创伤小，并发症少，十分安全，留置时间长，携带方便，胸腔内给药剂量小，局部药物浓度高，不良反应轻微。可以反复用药，患者容易接受。因此，采用中心静脉导管肋间置管引流后注入HAS治疗老年人MPE安全、有效，可以显著提高老年恶性胸腔积液患者的生活质量，延长生存时间。

[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004：92-93.

[2]朱钟鸣,孙耕耘.恶性胸腔积液治疗指南摘要[J].临床肺科杂志,2002,7(4)：49-52.

[3]岳峥,白维君.高聚生联合顺铂局部治疗恶性胸腔积液疗效观察[J].实用肿瘤学杂志,2006,20(5)：410-411.

[4]刘书院,王廷红,温建成等.中心静脉导管胸腔闭式引流并胸腔内注射顺铂治疗恶性胸腔积液的临床观察[J].实用心脑肺血管病,2010,18(6)：758-759.

[5]涂雄文.中心静脉导管在恶性胸腔积液治疗应用评价[J].临床肺科杂志,2007,12(12)：1337-1338.

[6]朱正中,董卫.高聚金葡素的免疫增强及抗肿瘤作用[J].实用肿瘤学杂志,1994,8(2)：65-67.