鼓室注射地塞米松治疗爆震性耳聋

葛振民，贾小青，孙铭钏，宋砾铭，宋 丽，陈志远

爆震性耳聋（explosive deafness）是一次或多次高强度脉冲噪声瞬时暴露引起的急性声损伤，由于直接的机械损伤和间接的代谢因素影响最终可导致不可逆的听力减退。目前有关爆震性耳聋的治疗仍没有肯定的治疗方案。本研究旨在观察地塞米松鼓室局部用药治疗爆震性耳聋的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006-12～2009-02来笔者所在医院就诊并确诊为爆震性耳聋且无鼓膜穿孔的患者37例，随机分为两组：地塞米松治疗组（试验组）23例，男21例，女2例；常规治疗（对照）组14例，男12例，女2例。两组受试者年龄17～45岁，平均（24.6±9.3）岁，既往均无听力减退、耳部疾病或其它影响听力的疾病（如：高血压、糖尿病、耳毒性药物使用等）病史。

1.2 方法 两组受试者耳镜检查后，分别行纯音测听、听性脑干反应测听（ABR）检查。试验组：鼓室灌注地塞米松注射液（郑州卓峰制药厂，5 mg/ml）5 mg，1次/隔日，共4次。鼓室灌注方法如下：75%乙醇消毒患耳外耳道，以7号长针行鼓膜后下方穿刺，缓慢注入地塞米松注射液5 mg，同时头后仰并向对侧耳倾斜约45°，避免吞咽动作，保持该姿势30 min。对照组：地塞米松注射液（郑州卓峰制药厂，5 mg/ml）10 mg，静脉滴注1次/d×7。两组同时静脉滴注扩血管药（金纳多35 mg，1次/d）、口服维生素B1和弥可保（腺苷辅酶B12片）。两组患者治疗7 d、随访30 d后，分别再次行纯音测听、ABR检查。

1.2.1 纯音测听 由专人按GB规定的测试方法，对每例受试者进行0.5、1.0、2.0、4.0 kHz频率的常规纯音测听。仪器采用丹麦生产的MadsenOB 922型临床听力计，测试在环境噪声<30 dB隔声室内进行。

1.2.2 ABR ABR测试仪器选用日本光电诱发电位仪。测试在隔声屏蔽室进行，记录电极置于颅顶，参考电极置同侧乳突处，前额发际接地。短声刺激，带通滤波100～3000 Hz，分析时间 10 ms，叠加1000次。刺激强度从70 dBnHL开始，以10 dBnHL级依次递减，以能引出可重复记录到波Ⅴ的最小声强作为ABR波Ⅴ阈值。测试指标：①Ⅰ～Ⅴ波间期(Ⅰ～Ⅴ IPL)；②波Ⅴ阈值。

1.3 统计学处理 采用配对t检验分析同组治疗前后差异，t检验分析组间差异。所有检测结果采用SPSS11.0软件进行统计。

2 结果

两组受试者听阈（HTL）、听性脑干反应Ⅰ～Ⅴ波间期（ABR Ⅰ～Ⅴ IPL）治疗前结果见表1，7 d治疗后结果及30 d随访结果见表2。表1显示治疗前听阈、听性脑干反应Ⅰ～Ⅴ波间期在两组之间无显著的差异（P>0.05）。表2显示两组治疗后听阈、听性脑干反应Ⅰ～Ⅴ波间期与各自治疗前相比较存在非常显著性差异（P<0.01）。表2显示7 d治疗后、治疗后30 d听阈、听性脑干反应Ⅰ～Ⅴ波间期在两组之间存在非常显著性差异（P<0.01）；同时听阈、听性脑干反应Ⅰ～Ⅴ波间期7 d治疗后与治疗后30 d相比较试验组无显著性差异（P>0.05），而对照组存在非常显著性差异（P<0.01）。

表 1 两组受试者治疗前听力检查结果（x±s）

表 2 两组受试者治疗后7、30 d听力检查结果（x±s）

3 讨论

美军在对于爆震性耳聋的治疗中，要求患者首先脱离噪声环境并在绝对安静的环境中休息21 d；其他国家比如法国，常规治疗要求使用糖皮质激素（甲基泼尼松龙1.5 mg/kg,IV，共6 d）。爆震性声损伤的损伤机制包括两个方面[1]：一是机械破坏，由于基底膜过度运动造成，包括：盖膜分离、纤毛桥联断裂、甚至基底膜破裂；二是代谢紊乱，包括：①离子：钾或钙离子的细胞内流；②缺血：引起缺氧及缺血再灌注损伤；③兴奋毒性：主要是谷氨酸的大量释放；④自由基的产生：耳蜗产生大量的自由基导致细胞的破坏。所有机制最后导致细胞的坏死或凋亡。因此，人们推测主要的损伤发生在4 kHz是由于机械损伤直接作用于Coti器造成的；而更大范围的损伤反映的是导致细胞死亡的第二途径，即噪声导致的代谢应激，这为药物治疗爆震性耳聋提供了理论基础。

糖皮质激素已经被广泛应用于治疗由免疫介导的内耳损害所致的疾病或症候群[2]，如自身免疫性内耳病、特发性突聋、Meniere病和Cogan综合征等，但给药方式多采用全身给药。但遇到高血压、糖尿病以及消化道溃疡时不宜全身使用激素，加之长期和（或）大剂量全身应用激素，易产生破坏性的不良反应，限制了全身激素的使用。本文采用了纯音测听和ABR检查评估爆震性噪声损伤后鼓室局部注射地塞米松和静脉注射地塞米松两种不同治疗的临床疗效。爆震伤后，纯音测听和ABR阈值显著升高，给予治疗后两组受试者均听力改善。综合考虑纯音测听与ABR，两种治疗均有相对明确的疗效。已有的研究证实人类和啮齿类动物内耳表达糖皮质激素受体[3]。糖皮质激素能通过基因或非基因的转化途径发挥治疗作用。利用噪声损伤小鼠动物模型给予糖皮质激素受体拮抗剂RU486可以对抗甲基泼尼松龙的治疗作用[4]。因此，在内耳激素的保护作用可能和结合糖皮质激素受体有关。其中一个最为大家所熟知的作用是通过抑制磷脂酶A2、环氧合酶-2及诱导型一氧化氮合成酶减少炎症因子的产生。另外，还有其它的一些可能机制，比如：抑制细胞因子的表达、增加抗凋亡Bcl-2基因的表达、或调节核因子κB的功能，该核因子通过调节神经营养因子起保护作用[5]。

常规地塞米松静脉滴注治疗也能够起到一定的疗效，但本文两组治疗7 d后存在显著的统计学差异，提示地塞米松鼓室内局部注射治疗可加速伤后早期听功能的恢复。这一点在有关耳蜗内应用甲基泼尼松龙治疗NIHL的研究中也有相同情况发现[6]。停止治疗以后30 d随访与7 d治疗后听阈相比较可见试验组无变化，而对照组小幅提高，表明治疗后远期 （30 d）试验组听阈的阈移较对照组更小，统计学分析两组间存在显著差异，提示鼓室局部地塞米松注射较常规地塞米松静脉滴注对爆震性耳聋患者具有更好的听力保护作用。Parnes等[7]在动物实验中发现，鼓室内应用地塞米松后，内耳组织中的药物浓度高于全身给药，说明鼓室内的激素可能通过圆窗膜直接扩散提高临床疗效，并且可避免全身应用激素的不良反应。

总之，本文比较了鼓室局部注射地塞米松和静脉注射地塞米松两种爆震性耳聋治疗方案。鼓室局部注射与静脉注射地塞米松治疗早期均能够加速听功能的恢复，但远期作用鼓室局部注射治疗优于常规静脉注射治疗。

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[6]Sendowski I,Abaamrane L,Rafn F,et al.Therapeutic efficacy of intra-cochlear administration of methylprednisolone after acoustic trauma caused by gunshot noise in guinea pigs.Hear Res,2006,221:119.

[7]Parnes LS,Sun AH,Freeman DJ,et al.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids:animal study followed by clinical application.Laryngoscope,1999,109:1.