血浆置换联合药物治疗感染相关血栓性血小板减少性紫癜

孙黎飞，许 刚，杜延会，明 汇，王 莹，刘 燕

感染相关的血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）患者不但具有高热、神经系统异常改变、微血栓性溶血性贫血、血小板减少性紫癜和（或）伴有肾脏损害的的TTP“五联征”，还伴有明确的感染病史或感染灶。该病临床症状多样，涉及多个系统，加之老年TTP患者本身罹患心脑血管多种疾病，所以病情复杂、凶险，病死率高。笔者所在医院自2006年以来应用血浆置换联合药物治疗高龄重症老年感染相关性TTP患者7例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7例TTP患者年龄77~85岁；男4例，女3例。7例均有发热（体温39.5~40℃），意识不清，头颅CT检查均提示 “多发性、腔隙性脑梗死”。查体可见患者全身皮肤及巩膜重度黄染，四肢及躯干部多处皮有瘀斑和紫癜，其中6例心律不齐并冠状动脉供血不足；4例伴有尿路感染，尿检异常，中段尿培养检出大肠埃希菌；3例伴有糖尿病和严重口腔溃疡。咽拭子培养，2例检出肺炎克雷伯杆菌，1例检出表皮葡萄球菌。实验室检查：①血液分析：WBC （2.44~12）×109/L，Hb 36~50 g/L，plt （16~35）×109/L，网织红细胞计数（2.0~5.0）%，血沉 40~47 mm/h；②尿常规：尿蛋白、尿胆原和胆红素均阳性，并伴有白细胞、红细胞和管型；③血生化示肾脏功能有不同程度损害，血清胆红素显著升高，以间接胆红素升高为主，并有乳酸脱氢酶升高和低蛋白血症；④抗人球蛋白试验直接与间接反应均为阴性，酸溶血试验阴性；⑤血小板抗体PAIgA均增高（表1）；⑥凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原时间均在正常范围；⑦骨髓增生明显活跃，粒系、红系和巨核系增生，部分有红系巨幼样变，巨核细胞产板型少见，多为颗粒型和裸核；骨髓单核巨噬系统吞噬活跃，过氧化物酶活性增强，浆细胞多见；成熟红细胞大小明显不均，破碎红细胞多见（患者胆红素升高的血清浓度与其外周血红细胞的破坏程度正相关，图 1）。未行血浆置换的3例TTP患者，男1例，女2例；年龄68～76岁，其中1例伴有类风湿性关节炎。

（瑞氏染色 400×） （瑞氏染色 1000×）图 1 TTP患者外周血涂片可见到大量红细胞破碎现象

1.2 治疗方法

1.2.1 抗生素抗感染 根据细菌培养和药敏结果，予以亚胺培南、头孢类以及喹若酮类药物抗感染；确诊真菌感染者，予以氟康唑抗真菌治疗。

1.2.2 糖皮质激素免疫抑制治疗 患者确诊后即给予地塞米松15 mg/d或甲基泼尼松龙500 mg/d抑制免疫治疗，对伴有糖尿病患者予以胰岛素泵治疗，控制空腹血糖在7.0 mmol/L以下。

1.2.3 对症支持 应用抗凝和扩张血管等药物防治血栓和改善患者的微循环。水化、碱化尿液，贫血严重者，输注新鲜洗涤红细胞和人血白蛋白，纠正贫血和低蛋白血症；叶酸、维生素B12补充造血原料，胞二磷胆碱等药物营养脑神经细胞。

1.2.4 血浆置换治疗 经上述治疗后，7例患者溶血指标与神经系统症状未能改善。即在心电监护下给予患者双侧正中静脉置管COBE Spectra（Version 6.1）血细胞分离机予以同型新鲜冰冻血浆40 ml/kg体重置换，置换总量为1 800~2 200 ml；ACD-A抗凝剂抗凝。置换期间应用微量注射泵泵入10%葡萄糖酸钙40~60 ml，对抗由ACD-A引起的低血钙，注射异丙嗪和地塞米松预防过敏反应，置换完毕补充平衡液防止置换过程不显性失水。

1.2.5 检测细胞因子变化 于血浆置换前后，抽取患者空腹静脉血，分离血清，按照说明书ELISA方法检测血清中 IL-1β、IL-6、IFN-γ 和 TNF-α （试剂盒购自深圳晶美生物公司）等细胞因子含量，选用正常献血员血清作参考对照。

1.3 统计学处理 配对t检验，取95%可信限比较两组间差异。

2 结果

2.1 治疗后患者临床症状改善情况 大部分意识不清的患者在血浆置换结束后，精神症状明显改善，至血浆置换结束第2天，7例患者均意识清楚，能正常进食，并能正确回答问题。

2.2 治疗前后患者外周血细胞的变化 血浆置换后第2天，7例患者外周血血小板计数呈不同程度的上升，并与血小板抗体和C反应蛋白的数值变化呈负相关；白细胞和红细胞计数则随着疾病的好转逐渐回升。

2.3 治疗前后血清胆红素和乳酸脱氢酶的变化 血浆置换后，血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素分别由置换前的（58.8±3.0）μmol/L、（19.2±0.8）μmol/L和（39.6±1.9） μmol/L 降至（17.5±1.3） μmol/L、（5.7±0.5）μmol/L 和（11.9±0.6）μmol/L（P<0.01）。

血清乳酸脱氢酶（LDH）血清浓度由置换前（1 302±20.5）U/L 下降为（628±11.2） U/L（P<0.01）。2.4 治疗前后C反应蛋白、血小板抗体和血沉的变化 血浆置换前，患者血清中C反应蛋白为（66.2±10.1）mgh，血小板抗体 PAIgA 为（36.76±5.6） ng/107/PA，血沉（40±5.0）mm/h，血浆置换后上述免疫相关指标迅速下降至正常范围。

2.5 治疗前后患者血清细胞因子含量变化 置换前患者血清中 IL-1β、IL-6、IFN-γ 和 TNF-α 等细胞因子的含量与正常献血员相比，明显增高，血浆置换后上述细胞因子水平显著下降（P<0.01，表1）。

表1 血清细胞因子检测情况（ng/L）

血浆置换联合药物治疗1周后，7例患者感染完全控制，临床症状明显改善，出院后随访半年，TTP无复发征象。

3 讨论

TTP是一种以血小板减少性紫癜、微血管溶血性贫血、发热、神经系统症状和肾脏损害为主要临床特征的微血栓-出血综合征。目前研究认为TTP的发病机制与感染、肿瘤、自身免疫性疾病和药物等因素密切相关。上述致病因素产生抗血管内皮抗体和造成血管内皮细胞损伤是重要的病理基础，而损伤的血管内皮释放过多超大血管性血友病因子聚集体（ultra-large-vwF，UL-vWf），导致 vWf降解酶ADAMTS-13缺乏，则是TTP微血栓形成的主要原因[1]。

在病原体感染的过程中，单核-巨噬细胞和淋巴细胞活化，可产生并释放IL-1、IL-6、TNF-α和INF-γ等炎性细胞因子，造成内皮细胞的损伤或凋亡。而活化的淋巴细胞产生抗体与抗原结合，又可形成免疫复合物和抗内皮细胞抗体。免疫细胞和循环免疫复合物在血管内聚集，造成小血管炎，都可损伤血管内皮细胞。病毒和细菌产生的毒素不但可直接造成对血管内皮细胞的损伤，而且在激活中性粒细胞和单核-巨噬细胞，吞噬细菌和病毒时所释放大量的一氧化氮（NO）和自由基-O2，NO与-O2形成过氧硝基化合物。这些过氧化合物在体内转化为羟自由基（-OH），进一步加重对血管内皮细胞的伤害[2]。

血管内皮损伤后，产生的抗血管内皮抗体能诱导血管内皮细胞凋亡，可释放过多UL-vwF，导致血小板在血管内粘附、聚集，形成血栓。而大量的UL-vwF，致使血浆中的vWf裂解酶ADAMTS-13大量消耗、缺乏，加重了微血栓的病理过程。微血栓的形成，消耗了大量的血小板，使得患者外周血血小板数量减少，引起继发性出血。微血栓的形成又能使微血管腔变窄，使流经的红细胞受到挤压、变性破碎，发生微血管病性溶血性贫血。微血栓的形成，还可导致脏器缺血，功能受损和脏器衰竭[3，4]。

本文中的7例并发严重感染的高龄重症TTP患者的感染部位为口腔与尿道，提示老年患者黏膜免疫异常，是诱发TTP的的重要致病因素。检测患者的C-反应蛋白显著增高，单核-巨噬细胞来源的IL-1、IL-6、TNF-α 和 INF-γ 等炎性因子均有不同程度升高；骨髓中单核细胞吞噬活跃，过氧化物酶活性增强，浆细胞比例增多，血小板抗体PAIgA增高，血小板破坏过多，均提示了患者体内免疫细胞的活化。

在7例TTP患者治疗早期，单纯应用糖皮质激素抑制抗体产生和抗生素抗感染治疗，对患者的临床症状改善并不理想。考虑与患者体内vWf裂解酶消耗过多，不能阻止血栓形成的因素相关。此外，糖皮质激素的应用还给并发糖尿病患者的治疗增加了风险和难度。

应用血浆置换联合药物治疗，能尽快去除患者血浆中免疫细胞活化分泌的炎性因子、淋巴细胞产生的自身抗体和由于血管内皮损伤释放的致病性UL-vwF。通过置换入正常人血浆，还能补充vWf裂解酶ADAMTS-13，抑制患者体内的UL-vwF诱导血管内皮的调亡。此外，通过血浆置换，还能去除患者体内其它有害物质，改善患者的内环境，增加老年患者的机体免疫力，协同抗生素抗感染效果。

[1]Benz K,Amann K.Thrombotic microangiopathy:new insights.Curr Opin Nephrol Hypertens,2010,19(3):242-247.

[2]Tsai HM.Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura.Int J Hematol,2010,91(1):1-19.

[3]Visagie GJ,Louw VJ.Myocardial injury in HIV-associated thrombotic thrombocytopenic purpura(TTP).Transfus Med,2010,[Epub ahead of print].

[4]Claus RA,Bockmeyer CL,Sossdorf M,et al.The balance between von-Willebrand factor and its cleaving protease ADAMTS13:biomarker in systemic inflammation and development of organ failure?Curr Mol Med,2010,10(2):236-248.