后巩膜加固术后行LASIK者角膜后表面形态的变化

郑晓龙，刘晓斌，贺 玲，田 芳，宋海云

如何预防医源性圆锥角膜的发生对于屈光手术医师来说是一个至关重要的课题，虽然其发生率只有0.66%[1]。角膜后表面形态改变是诊断圆锥角膜的一个重要指标，笔者对先行后巩膜加固术并在术后1年再行LASIK进行性近视患者41例（77眼）的角膜后表面形态进行了观察。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选择进行性近视患者41例（77眼）进行后巩膜加固术（加固组），其中男19例（36眼），女 22例（41眼）。 屈光度（等效球镜）为-8.00 D～-11.50 D。 年龄 25～48 岁，平均（30.2±2.8）岁。 分为 3 组：Ⅰ组（-8.00～-9.00 D）23 眼；Ⅱ组（-9.25～-10.25 D）29 眼；Ⅲ组（-10.50～-11.50 D）25眼。用眼前节全景仪测量术前、术后1、3个月时角膜后表面（中央4 mm范围）平均屈光力及后高度最高值。并在术后1年再行LASIK，同样方法测量术前、术后1、3个月时角膜后表面两项参数。后巩膜加固术前、术后，LASIK术前眼压10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），LASIK 术后≤13 mmHg （非接触眼压计测量）的患者作为纳入标准。

1.2 仪器及测量方法 采用德国Oculus公司眼前节全景仪，分别测量两种术前、术后角膜后表面形态。检查在暗室中自然瞳孔状态下进行，严格按仪器操作说明要求，控制对比度为2，亮度为-8，只取成像质量（quality specification，QS）显示OK的检测结果，检查时固定患者头部，嘱其注视前方蓝光中央，勿眨眼或转动眼球，检查由同一名经过培训的技师操作完成，每眼重复检测3次，取其平均值。

1.3 手术方法

1.3.1 后巩膜加固术 77眼手术均为同一医师完成，所用材料为异体硬脑膜，采用“Y”形环绕眼球后极部，手术过程顺利。

1.3.2 LASIK 采用美国VISX STAR S4IR准分子激光系统，角膜微型刀为Moria 3E，制瓣时负压123～130 mmHg，负压吸引时间 13～15 s，角膜瓣厚度110～130 μm，预留角膜基质床厚度≥270 μm，手术操作由同一医师完成。

表 1 后巩膜加固手术前后角膜后表面屈光力及高度（x±s）

表 2 LASIK前后角膜后表面屈光力及高度（x±s）

2 结果

2.1 后巩膜加固前后角膜后表面屈光力及后高度变化 不同屈光度组术后1、3个月与术前、术后3个月与1个月角膜后表面屈光力和后高度比较无明显改变（P＞0.05，表 1）。

2.2 LASIK前后角膜后表面屈光力及高度变化

不同屈光度组术后1、3个月与术前比角膜后表面屈光力和后高度均有改变，术后1个月增加明显（P＜0.05）；术后 3 个月下降但仍比术前高（P＜0.05），但Ⅲ组术后3个月与1个月比较无统计学差异（P＞0.05，表 2）。

3 讨论

后巩膜加固术是控制或减缓进行性近视眼轴加长的一种传统手术，术后再行LASIK治疗进行性近视的效果优于单纯LASIK[2]。但其术后角膜后表面形态改变如何，文献报道较少。

眼前节全景仪（又称Pentacam三维眼前节分析诊断系统），因其有眼前节照像与分析功能，国内学者定名为眼前节全景仪，是一种具有分辨率高、非接触性、无创伤性、能适时记录结果，更准确地显示角膜后表面膨隆和角膜后圆锥的眼前节检查的高新设备，较OrbscanⅡ分析系统具有更强大的功能[3]。

笔者用眼前节全景仪对LASIK前后的角膜后表面屈光力及高度进行观察，旨在探讨LASIK后角膜后表面形态的变化，为临床上早期发现角膜后圆锥提供理论依据。

3.1 后巩膜加固术与角膜后表面屈光力和后高度的关系 后巩膜加固术是利用异体巩膜或阔筋膜对巩膜进行加固来抵抗巩膜的抵抗力，以达到阻止近视的发展。何燕玲等[4]报道，国人低中高度近视人群中角膜后表面屈光力数值无显著性差异，成年人近视主要是由于玻璃体腔扩张，眼轴变长造成，近视屈光度与眼轴呈正相关，与角膜屈光力不相关。后巩膜加固术仅是限制眼轴的加长，因此理论上手术对角膜后表面屈光力和高度无影响。本文结果显示后巩膜加固术后1、3个月时角膜后表面形态与术前比较无明显改变。

3.2 后巩膜加固加LASIK与角膜后表面屈光力和高度的关系 吴小影等[5]用OrbscanⅡ分析系统检查发现LASIK术后1、3个月角膜后表面屈光力较术前均有增加，术后3个月与1个月相比，屈光度在-9.00 D以下角膜后表面屈光力有下降趋势，而-9.00 D以上则略有升高趋势。本文结果提示，后巩膜加固后再行LASIK，术后1、3个月时，屈光度为-8.00～-11.50 D的近视患者的角膜后表面屈光力及高度均有增加，术后1个月时增加更为显著 （P<0.05），术后3个月时有下降趋势，但仍较术前高。这些表明：①后巩膜加固术限制了进行性近视眼轴的加长，LASIK手术对角膜基质层进行切削使角膜变薄改变了角膜的张力，在相同眼压情况下，角膜后表面前突的趋势较LASIK前增加；②LASIK手术对角膜基质层的切削随屈光度增加而加深，角膜后表面的张力也随之增加，因此表现为后表面屈光力、高度增加；③随着LASIK后时间延长，角膜后表面屈光力及高度增加趋缓，可能与LASIK后角膜基质层的增生及张力逐渐降低有关。

3.3 LASIK后眼压因素 由于LASIK后角膜中央厚度变薄，检测眼内压的数值较术前明显下降，用非接触眼压计测量术后正常眼压一般在10～13 mmHg，这与接触式眼压计测量正常值10～21 mmHg不同[6]。从解剖生理角度考虑，LASIK后如果眼压升高，角膜后表面屈光力及高度势必会增加，笔者考虑到此因素影响，对术后眼压进行了监控，旨在保证研究的可靠性。

笔者认为，后巩膜加固联合LASIK治疗进行性近视术后应注意观察角膜后表面屈光力及高度的变化，在排除眼压影响因素外，如果患者视力进行性下降，角膜后表面形态持续改变，首先考虑角膜后圆锥的可能；再者进行性近视患者后巩膜加固联合LASIK后角膜后表面形态在一定时间内可有一定程度的改变，应从视力、屈光度、眼轴及角膜后表面形态及检测的可靠性等综合分析，排除角膜后圆锥的可能。

[1]Pallikaris IG,Kymionis GD,Astyrakaris NI.Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2001,27(8):1796-1802.

[2]王松田，李艳秋，张学玲，等.后巩膜加固联合LASIK手术治疗高度近视的临床效果[J].实用医药杂志，2002，19(12)：896-898.

[3]周行涛，褚仁远.眼前节全景仪[M].上海：复旦大学出版社，2009.2.

[4]何燕玲，元 力，黎晓新，等.Pentacam三维眼前节分析诊断系统对近视眼眼前节的测量[J].眼科研究，2007，25(11)：872-874.

[5]吴小影，刘双珍，胡生发，等.近视患者准分子激光原位角膜磨镶术前后OrbscanⅡ观察[J].中华眼科杂志，2006，42(9):777-779.

[6]晏晓明，李海丽，王 捷.三种眼压计在准分子激光原位角膜磨镶术后应用比较[J].中国实用眼科杂志，2005，23(6):612-615.