491例剖宫产孕妇手术指征分析

张风珍 杜 婷 张绍玲

宁夏银川市金凤区人民医院妇产科，宁夏 银川 750001

剖宫产手术是产科常用的手术，是解决难产、产科并发症、合并症的主要手段。合理运用剖宫产大大地降低高危孕妇和新生儿的死亡［1]。近年来剖宫产率持续增加。目前大部分发达国家剖宫产率为15% －25%，2010年WHO报道我国剖宫产率为46.2%［2]。作者所在医院2007年剖宫产率37.7%，2008年剖宫产率为33.7%，2009年剖宫产率为39.4%，2010年1月～2010年6月剖宫产率为33.09%，均明显高于世界卫生组织倡议的15%。恰当的剖宫产指征，是衡量产科质量及其对患者高度负责的标志。作者通过对我院2010年1月－2010年6月491例剖宫产进行回顾分析，了解并认识引起剖宫产数量增加的原因，对我院剖宫产率较高的前4位相关手术指征进行分析探讨，以便采取措施控制剖宫产率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2010年6月我院共分娩1266人，其中剖宫产491人，占总数的33.09%。

1.2 方法 按实施剖宫产术的主要原因及所占人数进行回顾性分析，计算其在剖宫产总数中所占比例，了解剖宫产数量增加的原因。在剖宫产指征统计中同一病例有几个指征时以第一指征为准进行统计。

2 结果

见表1。

表1 491例剖宫产指征及构成比

3 讨论

3.1 我院因社会因素行剖宫产占剖宫产总数的37.4%，占剖宫产三分之一以上文献报道，社会因素剖宫产的比例以上升至第1位［3－4]。究其原因：①社会对剖宫产的认同。产妇及其家属认为剖宫产相对安全，较阴道分娩更易成功，是一种最安全的分娩方式;②产妇的主观因素：孕产妇对分娩的心理准备不充分而产生对分娩疼痛的恐惧，自我感觉产程过长，不愿经受产痛的煎熬;另外也有错误分娩观念影响：担心阴道分娩会损伤会阴，影响以后夫妻生活或影响体形;还有一些人从重男轻女或择定良辰吉日的观念出发，或根据工作需要来安排分娩等，剖宫产更有利于分娩时间的选择;③医护人员的心理倾向：产科工作人员的心理压力愈来愈大;部分工作人员为避免分娩意外而采取直接指导或间接暗示决定着孕产妇及其家属的选择。剖宫产率的升高在一定程度上显示着医疗技术的进步和人们健康需求的提高。作为高危妊娠重要的处理手段之一剖宫产确实发挥了很大作用。但它毕竟是一种非自然的生产过程，只能作为解决难产和保护胎儿的一种有效措施，而非分娩的捷径。有资料显示，当剖宫产率＜20%时，随剖宫产率升高，围产儿病死率逐步下降;但剖宫产率＞25%后围产儿病死率再随剖宫产率继续升高而下降，反而有升高的危险。因此剖宫产对围产儿来说并不是绝对安全的分娩方式。剖宫产母婴均存在近、远期并发症［5]如产后出血、产褥病、产褥感染、慢性盆腔炎、盆腔粘连等。而对婴儿近期有肺透明膜病变、持续性肺动脉高压的风险及医源性早产、新生儿黄疸发生率增加;远期有过敏性哮喘增加;情商低于阴道分娩儿。择期剖宫产的新生儿的部分免疫功能较阴道分娩的新生儿有所降低。因此如何降低社会素的剖宫产率，已成为当前医学界关注的问题。我们医院要改善这一状况，必须提高产前健康教育普及率，如孕妇学校，制定产前教育手册等，开展产前心理咨询，增强孕产妇社会心理支持，提高孕产妇及家属对阴道分娩的信心，提高孕产妇对分娩的应对能力。医疗机构积极开展分娩镇痛、导乐陪伴分娩等，减少恐惧焦虑紧张的心理对产程的不良影响。通过医疗体制的改革和媒体的正面宣传，和谐医患关系，提高医生的信心，严格掌握剖宫产指征，从而降低剖宫产率。

3.2 头位难产 明显的骨盆狭窄及胎儿异常可以在临产前明确诊断，相对的头盆不称的临床诊断却需要在产程中发现，应阴道检查了解胎方位、胎先露、宫口大小及宫颈情况，并进行头盆评分，决定分娩方式。我院资料中有29.1%的孕妇因此作为手术指征，但部分相对头盆不称手术指征诊断依据不够充分，存在对假临产与潜伏期延长的鉴别不清，试产不严格，催产素使用不当等。医生及助产士加强责任感，对出现产程进展缓慢、宫颈水肿等应积极予以纠正，充分试产，对枕横位，枕后位的孕妇可采取侧卧和徒手旋转的方法给予纠正，争取阴道分娩，对产妇焦虑紧张会影响产程的应给予心理护理、对症处理，熟练掌握阴道助产技术，降低剖宫产率。

3.3 再次剖宫产 本院半年间瘢痕子宫61例，只有5例是人院时已临产，进入活跃期，故行阴道分娩，其余56例均行剖宫产，占再次剖宫产剖宫产率92%。再次剖宫产在阴道分娩过程中有子宫破裂可能，危及产妇、胎儿生命的风险，这是医生与孕妇及家属均不愿承担的而成为剖宫产手术指征。也有部分产妇是因为要求绝育而行剖宫产。有资料表明34.1%～90.1%的瘢痕子宫妊娠经阴道分娩成功［6]。在2004年美国妇产科学会提出了关于选择适当的对象进行阴道试产建议［7]：1)仅有一次子宫下段横切口剖宫产;2)临产检查骨盆够大;3)整个活跃期期间都有能够检测产程进展并能施行急诊剖宫产的医生立刻到场;4)具有进行急诊剖宫产的麻醉条件和医务人员。瘢痕子宫产妇试产成功率某种程度上依赖前次剖宫产指征。与难产相比，前次手术指征为臀位或胎儿宫内窘迫者，阴道试产成功率略增高。再有资料显示［7]，由于阴道分娩和产后输卵管结扎术的发病率明显低于再次剖宫产，因此，产妇绝育要求不是再次剖宫产指征。对条件允许、有阴道试产愿望的孕妇做到知情同意后，可严密观察，充分给予阴道试产。

3.4 胎儿臀位 其在阴道分娩过程中有脐带脱垂、后胎头困难、产伤等可能，有致胎儿窘迫、新生儿窒息的风险，孕妇人院时医生常规交代，而有时忽略了胎儿大小、胎龄、胎盘成熟度，既往妊娠史及是否为足先露或膝先露。本文臀位45例，剖宫产36例，占臀位剖宫产率80%。

3.5 其他 产科合并症及胎儿宫内窘迫也占有相当大的比率。胎儿监护仪的应用，使胎儿宫内窘迫假阳性比例较高，出现过度诊断，导致剖宫产率上升。当胎儿监护结果异常时，应对胎盘、脐带、羊水、母体状况等多因素进行分析，评价动态观察。给与孕妇左侧卧位、吸氧、能量的补充、纠正酸中毒等措施，纠正胎儿缺氧状态，并观察窘迫状态是否为暂时的、一过性的，尽量减少剖宫产可能，如羊水出现Ⅱ度污染时，如胎心变异好，短时间能分娩时，积极处理产程，阴道试产或给与阴道助产，降低剖宫产率。产科合并症，如子痫前期，边缘性前置胎盘，如病情平稳，可阴道试产，降低剖宫产率。但手术指征明确者，适时终止妊娠，保证母婴安全。

总之，剖宫产率的上升，不仅仅是一个单纯的医学问题而应该作为一个社会问题来整体看待。要从根本上改变社会因素对剖宫产的影响，合理掌握剖宫产指征，科学选择分娩方式。对待孕妇要多些关心、多些耐心、多些鼓励、多些责任感，既不可操之过急，也不可盲目等待，才能更好地降低剖宫产率，提高围产保健水平。

［1]黄醒华．对剖宫产的思考［J]．中国实用妇科与产科杂志 ，2003，19(7)：385－388．

［2]杨慧霞．因重视瘢痕子宫妊娠及其相关问题［J]．中国实用妇科与产科杂志 ，2010，8(8)：574－576．

［3]龙翔，陶芳标，黄锟．安徽省两县农村育龄妇女剖宫产现状及影响因素［J]．中华流行病学杂志，2009，8，30(8)：870－871．

［4]李宝兰．663例剖宫产指征探讨及变化现状分析［J]．青海医学杂志，2009，39(3)：23－24．

［5]廖予妹，耿正惠．中国剖宫产现状及其远期影响［J]．中国实用妇科与产科杂志 ，2010，8(8)：630－632．

［6]耿正惠，马楠．剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J]．青海医学杂志 ，2000，16(5)：275．

［7]龚晓明，边旭明 (译)．威廉姆斯产科学手册 －妊娠并发症，122－124.