先天性卵圆孔未闭致咳嗽性晕厥 2例报告

邢英琦, 王小丛, 靳 航, 杨 弋

例 1:患者,男性,42岁,因发作性意识不清20d来我院门诊就诊。患者 20d前剧烈咳嗽后晕倒,伴意识丧失,并摔伤头部,家人说大约 20s后意识恢复。1d前患者再次出现咳嗽后意识丧失,持续约 1min后缓解。既往否认类似发作病史,否认高血压、糖尿病,平时劳累后自觉有时头晕。查体:血压130/85mmHg,神经系统查体未见明显异常。辅助检查:头部CT未见异常;常规 TCD检查未见异常;TCD发泡实验:仰卧位平静呼吸时未见微栓子信号,Valsava动作后 10s可见大量微栓子信号出现,呈雨帘状(见图1),支持心脏右向左分流的诊断。进一步行发泡实验配合心脏超声检查可见微泡的强回声信号在右房、右室顺序显影,做 Valsava动作 1～3个心动周期后,大量微泡从右心房分流到左心房(见图 2A)。经食道超声发现房间隔中部膨出,宽度 23mm,深度 9mm,随心动周期摆动(见图 2B),房间隔卵圆窝处回声形成斜形分离,宽 2.3mm;CDFI显示:可见断续的过隔血流信号(见图2C),证实患者为先天性卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale,PFO)合并房间隔膨出。结合患者病史及辅助检查结果,考虑患者晕厥原因可能为 PFO导致。因为患者 PFO合并房间隔膨出,建议患者到心血管外科手术治疗,患者暂拒绝,嘱避免用力咳嗽、潜水、剧烈运动等,并给予阿司匹林等对症支持治疗,建议长期随诊。

例 2:患者,女性,58岁,因间断性头晕 10年,胸闷气短 5年,加重2个月伴晕倒两次来我院住院。患者 10年前开始出现间断性头晕、头胀,无明显视物旋转及恶心呕吐。近 5年经常感觉胸闷气短,剧烈活动后加重,近两个月上述症状加重,并晕倒两次,每次均发生于剧烈咳嗽后。自述约 10min后缓解,发病过程中无尿便失禁及舌咬伤。既往类风湿病史5年,经治疗现已好转,否认高血压、糖尿病病史。查体:血压140/90mmHg,神经系统查体未见异常。辅助检查:头部 MRI示双侧基底节、放射冠区多发点状长 T1长T2信号;脑核磁血管造影检查示颅内血管未见异常;常规 TCD检查未见异常;颈动脉超声检查示双侧颈内动脉内膜不均匀增厚伴多发斑块形成;TCD发泡实验示:仰卧位平静呼吸时未见微栓子信号,Valsava动作后 12s可见微栓子信号出现,大约 10～20个,支持心脏右向左分流的诊断。进一步行发泡实验配合心脏超声检查可见微泡的强回声信号在右房、右室顺序显影,做 Valsava动作 2～3个心动周期后,微泡从右心房分流到左心房。经食道超声检查可见卵圆窝处回声形成斜形分离,宽0.9mm,考虑患者为 PFO。患者脑内多发缺血灶、晕厥,原因可能与 PFO有关。因为该患未闭的卵圆孔较小,暂不支持外科治疗,嘱患者避免潜水、剧烈运动、剧烈咳嗽等增加胸腔压力的动作,长期随访观察。

图1 TCD发泡实验阳性

图2 超声心动图显示先天性卵圆孔未闭合并房间隔膨出

讨 论 咳嗽性晕厥是因剧烈咳嗽后出现的一过性意识丧失,通常可自行恢复而不留任何后遗症。有关咳嗽性晕厥的发病机制有较多学说,传统理论认为剧烈咳嗽时胸腔内压力突然增高,阻碍静脉血回流,使心输出量减少,导致脑缺血而晕厥,或者认为是因为剧烈咳嗽后间接产生颅内压升高而导致脑血管阻力增加所致[1]。也有学者认为是由于剧烈咳嗽导致迷走神经张力过高,反射性的引起血压下降,导致一过性脑缺血而引起晕厥[2]。Karine等研究发现,PFO导致卒中的年轻患者中 50%的人曾有心悸或晕厥病史,这组人群中 58%的患者心房易损性增加,提示 PFO的患者晕厥也可能为一过性心率失常所致[3]。

目前临床对咳嗽性晕厥患者的诊断还主要是基于患者的病史和以往经验的一种症状性诊断,大多数患者并未进行有针对性的相关检查,因此未明确其确切病因。卵圆孔在胎儿期作为生理通道,维持胎儿血液循环。出生后随着肺循环的建立,大多会自动关闭,部分人遗留永久性的缺损,称为卵圆孔未闭。本组两例患者经 TCD发泡实验证实均存在PFO,且都是在患者进行 Valsava动作后出现微栓子信号。我们分析患者晕厥的原因可能是因为剧烈咳嗽造成右心房压力增大,使平时处于关闭状态的卵圆孔开放,从而导致静脉血从右心房向左心室分流,且分流量较大,混合的动静脉血液供应脑,因而造成短暂的脑缺血而发生晕厥,但其确切机制还有待进一步深入研究。

本组患者的诊疗过程给我们提示:(1)PFO可能是导致患者咳嗽性晕厥的发病机制之一,因此对此类患者一定要注意PFO的检查。(2)已有研究证实 PFO可以引起不明原因的缺血性脑卒中,其机制是矛盾性栓塞。因此咳嗽性晕厥的患者如果存在 PFO,还应积极进行头部 CT或 MRI检查,以便早期发现脑梗死灶,早期采取阿司匹林抗血小板、华法令抗凝或封堵术治疗。(3)TCD对 PFO的检查敏感,价格便宜,无痛苦,应该作为临床PFO筛查的首选手段。

[1] 谢世义.咳嗽性晕厥的发病机制及治疗[J].中华内科杂志,2006,6424.

[2] Benditt DG,Samniah N,Pham S,et al.Effect of cough on heart rate and blood pressure in patients with“Cough syncope”[J].Heart Rhythm,2005,2(8):807-813.

[3] Berthet K,Lavergne T,Cohen A,et al.Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause[J].Stroke,2000,31(2):398-403.