心脏黏液瘤的外科治疗体会

李宗虓，路万里，靖文斌，席 雷

心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，约占心脏原发肿瘤的70%。好发年龄在30～70岁，平均56岁。发病有明显的性别差异，女性发病率明显高于男性，女性患者约占70%［1］。心脏黏液瘤75%位于左心房，23%位于右心房，约2%位于心室。瘤蒂好发于房间隔卵圆窝处，亦可见左房后壁、左房前壁、心耳及房间沟等处，极少数发生于瓣膜［2］。2003年11月—2010年2月，我院外科手术治疗心房黏液瘤20例，现将治疗经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7年间我们共收治心脏黏液瘤患者20例，位于右心房者l例。此20例中男6例，女14例;年龄16～59岁，平均41.8岁;体质量41～89kg，平均61.1kg。19例经病理诊断为左心房良性黏液瘤，1例诊断有右心房良性黏液瘤:病程1周～9年。全组患者无黏液瘤家族史。入院时心功能(NYHA)Ⅱ级6例，Ⅲ级4倒，Ⅳ级2倒。主要症状为气短、呼吸困难7例，有晕厥史4例，胸痛3倒，心悸4侧，乏力8例，低热及消瘦2例。体格检查发现，颈静脉充盈6例，肝肿大5例，胫前水肿4例，右房室瓣区收缩期3/6级杂音4例，收缩期2～3/6级杂音1例，肿瘤扑落音1例，无杂音3例。X线胸片示右心房及右心室增大3例，单纯右心房大4例。全组患者超声心动图均显示左心房及右心房内强回声光团或云雾状团块影，随心脏搏动而活动。

1.2 手术方法 手术均在全麻体外循环下完成，在阻断升主动脉前尽量避免搬动心脏，防止肿瘤碎块脱落引起栓塞。手术过程全部经右心房及房间隔切口入路。切开房间隔时紧邻卵圆窝的最右缘切开，进入左心房，完整切除肿瘤及其附着区域的部分正常心内膜，以电凝30w.s灼烧肿瘤附着处房间隔组织。0.9%氯化钠溶液彻底冲洗心腔。

2 结果

3例因肿瘤附着面大、房间隔切除过多而予以重建。同期行左房室瓣成形2例，右房室瓣成形4例，冠状动脉搭桥3例，左房室瓣置换1例，右房室瓣置换1例。其中1例为右心房黏液瘤合并肺栓塞患者。术中发现瘤体起源于右房室瓣前叶组织，侵及瓣膜。为完全切除黏液瘤，术中切除肿瘤及右房室瓣后予以行右房室瓣生物瓣膜置换;探查瘤体组织栓塞于右肺动脉主干及以远分支，造成严重梗阻，切开右肺动脉直至分叉以远，剥离瘤栓，后由于肺动脉破损，气管内出血，后行右肺切除，最终因手术时间过长，患者死于低心排。全组病例体外循环时间平均 (87.1±54.4)min，阻断时间平均 (35.7 ±16.7)min。19例患者术后随访1～58月，恢复正常生活和工作，无复发病例，无远期死亡。

3 讨论

众所周知，左心房黏液瘤由于阻碍血液、栓塞、凝血异常和各种全身症状，发生晕厥或猝死，所以一旦确诊即应急疹手术治疗［3-4］。国内学者报道心脏黏液瘤的患者在等待手术过程中有8%的死亡率［5-6］，其原因主要是:黏液瘤组织质脆，极易破碎脱落，从而造成全身重要脏器的栓塞;肿瘤随心脏跳动而移动，随时可堵塞左房室瓣口甚至左室流出道而引起左心功能不全或是导致猝死;另外，约有5%的肿瘤有恶变的倾向［7］。本组病例即有1例患者术前并发两次大面积脑梗死，直至第2次住院时才发现左心房黏液瘤;也造成患者手术前即存在失语、情感障碍及运动不协调。而另外1例右心房黏液瘤患者术前即并发严重肺动脉栓塞，亚急疹术中切除黏液瘤后，予以剥除右肺动脉栓塞瘤栓，但最与因手术时间过长，患者死于低心排。

心脏超声检查是目前诊断心脏肿瘤的首选手段，它既然可确定黏液瘤的大小、位置、形态、动度与周围结构的关系，又不会像造影检查那样有引起肿瘤破裂及栓塞的危险，也不像核磁共振检查那样昂贵［8］。手术切除是治疗心脏黏液瘤惟一治疗方法，根据肿瘤的大小、部位、采用左心房、右心房、双房或心室切口。黏液瘤存在种植、转移及复发的可能性［9］，完整切除瘤体是防止黏液瘤种植、转移及复发的关键［10］。术中将瘤蒂及瘤蒂附着周围房间隔及心房壁组织予以扩大范围切除，彻底冲洗心腔，术后复发率极低。本组部分患者肿瘤起自房间隔及左房顶，术中将左房顶部分切除达到完全切除肿瘤，用心包片修补缺损的左房顶。对起源于房间隔中部、瘤蒂宽大的予以完全切除黏液瘤、瘤蒂及大部分房间隔，手术同期行房间隔再造。对起自左房室瓣环周边部的将蒂及周边的心内膜组织一并切除，周边心内膜组织以电凝予以灼烧，避免损伤传导束。术中没有房室传导阻滞，术后未出现体循环栓塞，术后随访远期结果良好。

对于术前已有严重心功能不全的患者，应尽快调整心脏功能，尽快手术治疗。虽然术后并发症发生率及死亡率仍较高，但有相当的患者可获得满意的短期及远期效果。我们在治疗中对心功能不全者，一般内科治疗1周左右，患者全身情况有所改善后行手术治疗。本组术前心功能Ⅲ级以上者有6例，经内科短期治疗后接受亚急诊手术，1例死亡，由于术后低心排所致。其他患者均全部治愈，出院时心功能基本上恢复到Ⅰ～Ⅱ级，随诊远期疗效良好。

对于已经发生栓塞的患者，手术仍然是治疗的最佳方法。本组2例术前栓塞患者，1例入院前两次大面积脑梗死，出现了严重的后遗症。经外院神经内科治疗1周，转来我院，行冠状动脉造影检查后，亚急诊手术切除黏液瘤、并行冠状动脉旁路移植治疗。术后患者恢复良好，随诊远期效果满意。另1例为右房黏液瘤合并肺动脉栓塞，术前病情严重，同时合并严重右房室瓣关闭不全及肺动脉高压，存在心功能不全，亚急疹手术，但最终死于低心排。

术后应对血流动力学进行持续监测，尤其是左右心房压力，控制输液、输血的速度，预防过量补液引起急性左心衰竭和肺水肿。防止酸碱平衡失调和电解质紊乱，预防心律失常的发生。本组1例患者术后低钾合并左心功能不全，导致心室纤颤，经电除颤后转为窦性心律，并经强心利尿后病情平稳。全组患者术后返回监护室后，经积极治疗，未出现明显并发症，均痊愈出院。

虽然原发性心脏肿瘤的发生率不高，由于其发生部位的特殊性，一旦明确诊断，即应尽快安排手术治疗。术中采用一次完整切除、扩大切除等多种方法，达到彻底切除的目的。手术安全性高、切除率高、治愈率亦高，是一种安全有效的治疗方法。

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2 Ramsheyi A，Deleuze P，Attelis N，et al.Aortic valve myxoma ［J］.J Card Surg，1998，13:491-493.

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8 Patrianakos AP，Parthenakis FI，Eva N，et al.Right atrial myxoma:echocardiographic appearance ［J］.Eur J Echocardiogr，2008，9:422-423.

9 Kvitting JE，Engvall J，Broqvist M，et al.Recurrence of myxoma in the left ventricle with concurrent cerebral fusiform aneurysms after previous atrial myxoma surgery ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135:1172-1173.

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