腹腔镜下腔静脉后输尿管成形术(附3例报告)

顾栋华，钱 鳞，杨金瑞

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226001）

下腔静脉后输尿管是一种罕见的先天畸形，因其症状体征不典型而常被误诊，我院自2007年3月-2009年6月收治3例下腔静脉后输尿管畸形患者，采用腹腔镜技术进行矫正成形，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例，男2例，女1例。年龄36-47岁。病程1-7年，平均4年。右腹胀痛1例，右腰酸胀1例，体检B超发现右肾积水1例。B超检查3例均有不同程度右肾积水及右输尿管上段扩张，右肾集合系统分离分别为29 mm、34 mm、37 mm。3例行静脉尿路造影均提示右输尿管上段扩张；后行CTU检查均提示右输尿管上段部分位于下腔静脉后外侧、右肾盂及右输尿管上段扩张积水。

1.2 方法 患者全麻下取左侧卧位，垫高腰部。建立气腹，气腹压12-16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腋中线髂嵴上1.5 cm、肋缘下腋后线、肋缘下腋前线、平髂嵴腋前线分别做10 mm、10 mm、5 mm、5 mm切口置入Trocar。镜下打开肾周筋膜，本组3例均见右肾积水，右输尿管上段扩张并向内交叉走行于下腔静脉后，交叉远端管径及走行正常。分离输尿管与腔静脉的粘连，于下腔静脉压迫输尿管处上方离断输尿管，将远段输尿管从下腔静脉后游离，1例患者因输尿管与下腔静脉粘连紧密，予以旷置粘连输尿管2 cm，但不影响两端吻合。3例患者均将近段扩张的输尿管作斜形修整，远端在输尿管外侧缘无血管区纵行切开，使之两端呈斜面对齐并使吻合口直径基本相等。端端吻合采用5-0可吸收线间断全层缝合后壁，在腔镜下置入双J管后同法缝合前壁。放置引流管1根，自腋前线平髂嵴处穿刺点引出。

2 结果

3例手术均获成功，术中出血量分别为100 ml、140 ml、200 ml，手术时间分别为 90 min、130 min和75 min。术后4-7 d拔除引流管，术后7-9 d出院。术后2个月门诊拔除双J管，复查B超示3例患者肾积水较术前有明显改善。

3 讨论

下腔静脉后输尿管是下腔静脉发育异常所致的畸形[1]。异常发育的下腔静脉使右侧输尿管上1/3异位于下腔静脉的后方，并在下腔静脉与腹主动脉上段之间绕到下腔静脉之前，然后按正常解剖位置进入膀胱。临床上通常将下腔静脉后输尿管分为三型[2]：Ⅰ型为低襻型，临床上常表现为右输尿管上段扩张，输尿管在L2-3前呈鱼钩状或“S”状向中线移位，输尿管扩张膨大处超过下腔静脉外缘1-2 cm，易产生梗阻症状，远端输尿管不扩张，从下腔静脉前方跨过，进入膀胱；Ⅱ型为高襻型，临床上比较少见，多表现为输尿管肾盂连接处横行向左，于L2水平行至下腔静脉后方，在影像学上可以表现出肾盂输尿管连接处狭窄的伪象；Ⅲ型临床罕见，为畸形腔静脉分支后输尿管。根据本病的影像学检查表现，本组3例均为Ⅰ型下腔静脉后输尿管。

本病的诊断是关键，患者的临床表现一般不是很有特征性，可有腰痛、血尿和尿路感染等，亦可无症状[3]。这往往是患者延误治疗而导致肾积水程度较重的原因。本病的诊断主要依靠B超、IVU、逆行肾盂输尿管造影、CTU、MR尿路造影（MRU）等检查，当IVU检查提示右肾及右输尿管上1/3积水应考虑本病可能[4]。同时本病需与输尿管扭曲、腹膜后肿块腹膜后纤维化所致输尿管移位相鉴别。

本病的治疗应根据肾积水的程度以及梗阻的位置来决定，当肾积水程度不是很严重的情况下，肾功能较好的情况可以选择保守治疗定期复查；如有较严重的肾积水则需行手术治疗。目前手术方法主要采用输尿管离断复位矫正术，以往的方法以开放手术为主，随着腹腔镜在泌尿外科的广泛应用，在腹腔镜下行输尿管离断复位矫正术已渐成首选。手术方式有输尿管肾盂吻合术和输尿管端端吻合术[5]，术中需观察输尿管的蠕动情况，因为输尿管被腔静脉及腰大肌长期压迫段往往存在发育缺陷[6]。管壁肌肉发育不良及纤维组织增生出现管腔狭窄、僵硬、蠕动性差，故在术中有必要切除蠕动差的输尿管，本组3例患者未有发现；另外如在分离输尿管的时候发现输尿管与下腔静脉粘连紧密影响手术时可以在不影响端端吻合的前提下旷置一段输尿管[7]。术中吻合输尿管的时候亦要注意勿扭曲输尿管，本组手术中离断前予以标记线标记，离断时一般以斜行为佳，吻合时远端输尿管外侧缘无血管区纵行切开，使之两端呈斜面对齐并使吻合口直径基本相等，防止术后的再次狭窄。吻合时需留置双J管一根。吻合后亦需观察吻合的输尿管蠕动情况。本组3例患者均进行定期复查，右肾积水都有较大的改善，症状也基本消失。

综上所述，腹腔镜治疗腔静脉后输尿管创伤小、美观、恢复快、效果满意，是腔静脉后输尿管有效微创治疗的新手段。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].2版.济南:山东科学技术出版社,2004:501.

[2]梅 骅.泌尿外科手术学[M].2版.北京:人民出版社,1996:207-209.

[3]谭万龙,郑少斌,陈 彤,等.下腔静脉后输尿管的诊断与治疗（附10例报告）[J].中华泌尿外科杂志,2001,22（2）:84-85.

[4]董 培,杨罗艳.下腔静脉后输尿管12例报告[J].医学临床研究,2007,24(12):2111-2112.

[5]陈 健,钟 江,岑 松,等.下腔静脉后输尿管的诊治体会（附9例报告）[J].海南医学,2005,16(7):25-26.

[6]孙颖浩,高 旭,苏 明.后腹腔镜手术治疗下腔静脉后输尿管3例报告[J].海南医学,2007,18(8):748-749.

[7]王小祥,殷长军,田明祥,等.后腹腔镜手术治疗下腔静脉后输尿管三例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(3):212.