早期阑尾炎的保守治疗及手术时机的探讨

李强 房洁渝 王维平

急性阑尾炎是急诊常见病之一，临床诊断尚无金标准，既往常因担心延误诊治会导致阑尾穿孔形成腹膜炎而主张早期手术。但临床中发现，阑尾炎阴性切除率高达16%［1］，且有机会出现切口感染，肠梗阻，肠瘘等并发症，通过对2003年3月至2006年10月间在我院诊为早期阑尾炎而由于各种原因行保守治疗的中青年患者160人进行追踪观察，发现在一定条件下早期阑尾炎(指无高热，无腹膜炎体征者)可行保守治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年3月至2006年10月间诊为早期阑尾炎而行保守治疗患者160例，男91例，女69例;年龄15～53岁，平均年龄36岁。发病时间：12 h以内的90例;12～24 h的49例;24～48 h的21例。

1.2 临床表现 有转移性右下腹痛124例，全部患者均有右下腹固定压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，体温均＜38℃，移动性浊音(一)，肠鸣音存在。辅检：白细胞计数均＞10×109/L，超声波检查，均未发现右下腹液性暗区。其中68例阑尾外径为3～5 mm，未见阑尾粪石，7例患者未发现阑尾，72例患者阑尾外径为5～7 mm，其中14例发现有阑尾粪石;13例患者阑尾外径为7～8 mm，其中11例发现阑尾粪石。

1.3 方法 予患者禁食，灭滴灵加三代头孢抗感染治疗，并动态观察患者体温、症状，腹部体征，血白细胞数变化并必要时复查右下腹B超或阑尾薄层CT。

2 结果

10例B超下阑尾外径＞7 mm并发现阑尾粪石患者保守治疗24 h后因体温不退，腹痛症状无明显缓解而及时转为手术治疗，术中发现10例患者阑尾化脓，均未穿孔，治愈出院。150例保守治疗后症状消失血象恢复正常出院，经电话及复诊追踪，至今有8例患者复发阑尾炎，均为有阑尾粪石患者。

3 讨论

阑尾起源于盲肠的中后边缘，是一个淋巴器官，其淋巴组织的数量相当于升结肠，横结肠和降结肠淋巴组织的总和［2］。未发炎阑尾外径为3～8 mm［3］，正常阑尾腔内压为15～25 cmH2O，具内外分泌功能，每天外分泌约2 ml透明液体。当阑尾发炎，阑尾腔狭窄、阻塞致分泌物不能有效排泄时，腔内压会迅速增高，即使0.5 ml的分泌物滞留也会导致45 cmH2O左右的腔内压［4］，这就是为什么阑尾急性炎症时可在短时间内发生穿孔的原因。

急性阑尾炎起病急，发展快，传统观点是一旦诊断成立，即应立即手术，以防止阑尾穿孔，形成腹膜炎，危及生命。但临床诊断急性阑尾炎并没有金标准，普通外科医生诊断阑尾炎的准确性为82%，阑尾CT可以达到90%的准确性［5］，B超诊断急性阑尾炎的敏感性在49%［6］～94%［7］不等，但基本上在75% ～95%之间［8］，主要取决于操作者的临床经验。实际上阑尾的阴性切除率非常高，据报道，90年代正常阑尾切除率为 15% ～ 30%［9，10，11，12］，对于易发生穿孔的特殊人群，如妇女、儿童和老年人正常阑尾发除率为 25%，有时更高［13，14］。这主要是因为在阑尾切除术中，医生即使发现患者阑尾外观正常，因担心以后发生阑尾炎而仍然切除外观正常的阑尾。但是人的一生中，发生阑尾炎的风险率仅为5% ～10%，切除90%～95%概率仍然健康的器官显然是不理智的，Vanden Broek等人追踪观察了4年44例疑诊阑尾炎而术中却保留了外观正常的阑尾，只有1例发生急性阑尾炎病［15］，可见，因担心发生阑尾炎而切除阑尾是不必要的。

其实，阑尾切除术虽是小手术，但也有一定风险，如发生切口感染，肠梗阻，肠瘘等。许多患者因下列一些原因拒绝急诊手术：①对手术本身恐惧;②临近参加重大考试;③近期公事繁忙;④在外出差。在一些情况下，临床医生也不愿为患者急诊手术，如①合并有重大疾病，手术风险大，如脑出血;②患者正行月经;③凝血功能异常。这些情况下，医生多是给患者抗炎保守治疗。

阑尾炎的病因主要是：①阑尾管腔堵塞，常见原因依次是淋巴滤泡明显增生，粪石、食物残渣，异物、蛔虫肿瘤等;②细菌入侵。对于阑尾管腔堵塞，我们主张尽可能手术治疗，即使急性期保守治疗成功，也应择期行阑尾切除术，对于细菌入侵感染引起的阑尾炎，尤其是早期急性单纯性阑尾炎完全可以保守治疗，予有效抗生素使之痊愈。我们对160例行保守治疗患者进行追踪，得出结论：早期阑尾炎大部分可以保守治疗成功，通过对患者动态观察，若患者病情发生变化，出现高热、局限性腹膜炎，或症状加重等情况，即应及时改为手术治疗，此类患者多是阑尾腔梗阻患者。许多患者保守治疗成功后常担心日后是否会复发阑尾炎，是否需择期手术。对于这种担心，可择期行阑尾造影或阑尾CT了解阑尾管腔情况，若管腔充盈缺损有梗阻狭窄情况，则建议择期行手术治疗，因此类患者易复发阑尾炎。若无阑尾管腔梗阻狭窄，则不必行择期手术，因患者阑尾已痊愈为健康阑尾。对于小儿、老人、孕妇这些特殊人群，我们未作研究，鉴于小儿、老人更易发生阑尾穿孔及炎症扩散，孕妇易造成流产，我们建议早期行手术治疗。

［1］Blair NP，Bugis SP，Turner LJ.MacLeod MM.Review of the pathdogic diagnoses of 2，216 appendectomy specimens.Am J Surg，1993，165：618-620.

［2］Williams RDevelopment.Structure and function of the append;X.In：Wiuiavns RA，Myers P，eds.Pathology of the appendixandies scergical treatment.London：Chapman Hall Medical，1994：9-30

［3］Dhillan AP，Williams RA，RhodeJ、Aage，site and distribution of subepithe lial neurosecretory cells iu the appendix pathdogy，1992，24：5-6-9.

［4］Arnbjornsson E，Bengmark S.Obstruction of the appendix lumen in relation to pathogenesis of acute appendicitis.Acta Chir Scand，1983，149：789-91.

［5］Morris KT，Kavanagh M，Hansen P，Whiteford MH，Devendry k，standage B.The rational use of computed tomography scans in the diagnosis of appendicitis.Am J Surg，2002，183：547-550.

［6］DreuwB，Truong S，Riesener KP，Fusesi L，Schumpelick V.stellenwertder sonograplie bei der Diagnostik der Appendizitis：Eine prospective Studie an 100 Patienten.Chirurg，1990，61：880-6(in German).

［7］vignault F，Filiatrault D，Bradt ML，Garel L，Grignon A，Ouimet A.Acute appendicitis in children：evaluation with us.Radidogy，1990，176：501-504.

［8］Skaane P，Schistad O.Amland PF，Solheimk.Routine ultrasonography in the diagnosisof alute appendicitis：a Valuable tool in daily practice?Am scrg，1997，63：937-942.

［9］Velanovic V，satava R.Balancing the normal appendectomy rate with the perforated appendicitis rate;implication for quality assurancel.A m Jsurg，1992，58：264-269.

［10］Berry J，Malt R.Appendicitis near its centenary.Ann Sury，1984，200：567-575.

［11］LEWIS FR，Holcrofc J20，Boey J，Dunphy JE.Appendicitis：a critical review of diagnosis and treatment in 1，000 cases.Arch surg，1975，110：677-684.

［12］Murphy E，Mealy K.Timing of operation for appendicitis.BrJ surg，1997，84：1004-1005.

［13］Wilcox RT，Traverso LW.Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology?Surg clin North Am，1997，77：1355-1369.

［14］Jess P，Bjerregaard B，Brynitz S，Holst-Christensen J，Kalaja E，Lund-Kristensen J.Acute appendicitis.Prospective trial concerning diagnostic accuracy and complications.Am J surg，1981，141：338-340.

［15］van denBroek WT，Bijnen AB，deRuiter P，Gouma DJ A normal appendix found during diagnostic laparoscopy should not be removed Br J Surg，2001，88：251-254.