手术治疗植物性粪石小肠梗阻2例

陈希琦，朱 勇，周永坤

1 临床资料

病例一，患者女性，68岁。因“腹痛伴停止排气、排便2 d”于2017年12月4日入院。既往重症肌无力病史1年，兼并冠心病、高血压、桥本病。否认腹部手术史、外伤史。查体：生命体征正常，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕。全腹压痛，无反跳痛，未扪及肿物。听诊肠鸣音亢进，无气过水声。直肠指诊无异常。给予胃肠减压、灌肠、补液、解痉镇痛等对症治疗。强化CT提示粪石性小肠梗阻，经非手术治疗5 d，腹痛症状无显著缓解，故行剖腹探查。术中未见腹腔粘连，距离回盲部30 cm处回肠肠腔内可触及一约3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm大小粪块堵塞肠道，形成完全性梗阻。粪块活动度差不易推向远端，质地坚硬，故纵行切开肠壁，将其夹碎后取出。粪石内为类似烤红薯样物，表面被覆坚硬纤维状包膜。间断缝合肠壁，检查腹腔其他脏器及剩余肠管无异常，依次关腹。术后追问病史，患者回忆入院前曾进食烤红薯。术后恢复良好，顺利出院。

病例二，患者女性，67岁。因“腹痛停止无排气、排便5 d”于2018年3月8日入院。患者5 d前无明显诱因出现腹胀、腹痛、呕吐，停止排气和排便。呕吐物为黄褐色胃液。既往糖尿病、高血压病史10年，否认腹部手术史、外伤史。自诉半月前曾进食柿饼、韭菜等食物。查体：生命体征正常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部手术瘢痕。腹软，无腹肌紧张，脐周压痛，无反跳痛，未扪及腹部肿物，移动性浊音（-），叩诊呈鼓音。肠鸣音活跃，5～7次/min，无气过水声。直肠指诊未见异常。腹部X线片提示肠梗阻。予以补液、抗感染、抑酸、解痉、中药灌肠等对症治疗，疼痛可缓解约3～5 h。行强化CT提示小肠梗阻，梗阻原因不除外粪石。行手术探查，发现距离回盲部约40 cm处回肠肠腔内可触及一约4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm椭圆形粪石完全阻塞肠腔。近端小肠扩张明显，远端肠管空虚。粪石质地坚硬，活动度差，无法强行挤捏和推动。于粪石表面纵行切开肠壁，将其夹碎后取出。粪石内可见成团纤维素样结构及类似柿饼表皮样物。缝合肠壁，探查腹腔内其余肠管无异常，依次关腹。患者术后恢复良好，顺利出院。

2 讨论

2.1 病因 因粪石造成的小肠梗阻临床少见，目前尚无确切发病数据。有文献认为，发病率约0.48%[1]，也有文献称约2%～4%[2-3]。诱发梗阻的粪石成因多认为与食用易产生粪石的食物有关，如柿子、山楂、红薯等。形成的粪石根据来源不同，可分为植物性粪石、毛粪石（吞食人或动物的毛发）、乳类粪石和药物性粪石（钡剂），其中以植物性粪石最为常见。因所摄入的食物中含有较多的鞣酸和纤维，在胃酸作用下与其他物质可构成植物性粪石。小肠植物性粪石梗阻多数为胃石移行于小肠，并发生粪石嵌顿而引起。此2例术中证实均为植物性粪石，分别是红薯和柿子。术后追问病史，患者也确认曾食用此类食物。

患者自身合并疾病也是造成粪石梗阻的重要原因。研究发现，胃部手术尤其是远端胃大部切除的患者，残胃功能差，加之幽门缺失，食物往往未经消化进入小肠，其粪石的发生率约为5%～12%[4-5]。糖尿病也是也是本病的诱发因素之一。糖尿病患者存在自主神经病变，严重者可出现胃肠轻瘫，增加了食物在胃肠中的存留时间。如再食用上述食物，则极易形成粪石。还有国外学者研究发现，粪石的形成原因还与腹部手术以及美克尔憩室相关[6]。

2.2 诊断 本病发病急，病情隐匿。发病前曾食用柿子、红薯等富含鞣酸类食物。主要症状为阵发性腹部绞痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便等。影像学检查是确诊本病的重要方法：（1）腹部X线片检查是诊断肠梗阻的基本方法，但诊断小肠梗阻的敏感度低，无法准确判断梗阻的原因及部位，对梗阻原因诊断临床应用价值较低。（2）粪石在B超检查中有比较特异的表现[7]，但B超因肠腔内气体的干扰，对肠梗阻粪石的位置定位较困难，临床的使用和参考价值不优于CT。（3）CT检查是诊断本病的主要检查方式，多排螺旋CT对粪石性肠梗阻定位、定性诊断具有重要的临床价值[8-9]。梁阔等报道指出，本病的CT诊断准确率高达89.94%，并指出其典型的CT征象有扩张与空虚的肠管移行区腔内粪球征，CT值在40～80 Hu；团块内有含气密度的斑点；增强扫描显示梗阻肠段肠壁水肿，增厚，肠腔内团块不强化[10]。

2.3 治疗 本病可按照肠梗阻治疗的一般原则，首先采取非手术治疗的方式，如禁饮食、鼻胃管减压、灌肠、胃肠外营养支持、必要时抗感染、口服石蜡油或植物油等。密切观察病情变化，如非手术治疗无效，病情无明显缓解或进一步加重，需行手术治疗。根据粪石的位置、数量、大小和硬度不同，应采取不同的梗阻解除方式。在病程较长，肠壁水肿明显，粪石质地坚硬时，盲目进行手法挤压碎石极易损伤肠壁，或因粪石碎块无法通过回盲部再次形成梗阻。挤压碎石法仅适用于较软的粪石，并且术中应将所有粪石推进结肠。对于质地坚硬的粪石，建议切开肠壁取石。术中应仔细探查其余肠管，以免多枚粪石同时存在，造成遗漏。腹腔镜相比较于传统开腹手术，在本病治疗上有较大的优势，可有效的缩短手术时间，降低感染并发症[11]。近年来研究发现，采用肠梗阻导管加高选择性小肠造影治疗粪石性小肠梗阻，取得较好的疗效[12]。经过肠梗阻导管充分减压后，采取小肠造影，动态多角度的观察运动形态及梗阻情况，对梗阻的部位、性质做出明确诊断。既使无法进非手术治疗缓解，也可对梗阻的病因进行明确，使手术治疗更加有针对性。