85例妊娠高血压疾病的剖宫产麻醉体会

王华 黄小云

妊娠高血压疾病是孕妇晚期及产褥早期的严重并发症［1］。发病率约5% ～15%，妊娠高血压疾病产妇及围生儿死亡率均高于非妊娠高压疾病［2］。此病是危及母婴生命的主要病因之一。为确保母婴安全，剖宫产术结束分娩是很有必要的，而在手术中保证患者安全无痛麻醉是至关重要的，现将近3年来行剖宫产术麻醉共85例作总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 85例病例，年龄19～38岁，其中30岁以下77例，占90.6%，平均年龄在25岁左右，其中孕期35岁以上仅8例，占9.4%。

1.2 手术前情况 病例孕期均在28周以上，均有较重高血压，伴或不伴有蛋白尿和肢体浮肿等，有3例患者出现先兆子痫。在麻醉过程中，大部分患者给予降压、镇静、利尿、吸氧等支持疗法。入院时患者收缩压均高于20 kPa，最高时达28 kPa，舒张压达16 kPa。尿蛋白定性在“+”以上，24 h尿蛋白定量≥0.5 g，并有不同程度的头昏、头晕、眼花，少数视力不清、恶心、呕吐、上腹不适。

1.3 麻醉方法［3］本组 85例均采用腰-硬联合麻醉(CSEA)，采用联合穿刺针16G/25G经L2-3点穿刺，见脑脊液滴出后注入0.5%罗哌卡因(用1%耐乐品加等量生理盐水配制)8～12 mg，控制注入速度在20～30 s，退出腰穿针向头端置管3～5 cm备用，如麻醉平面未达到要求，可注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液5～10 ml以提升麻醉平面达到预定要求，胎儿取出后有11例患者静注杜非合剂1/3～1/2量;同时对产妇血压、脉搏、呼吸等情况做相应处理。

1.4 手术及麻醉变化情况 本组病例麻醉后血压有不同程度下降，其中明显下降在2.6～5.2 kPa 39例，占45.9%;血压下降在2.6 kPa以下37例，占43.5%;仅9例血压下降不明显，麻醉中心率增快17例，多数患者麻醉后血压、心率均有变化，5例出现体位性低血压。

1.5 麻醉中处理 术中常规吸氧，麻醉前输入林格氏液，适量胶体液，出现大失血者及时补充鲜血、代血浆、低分子右旋糖酐，补充血容量和扩容，体位性低血压，将手术床倾斜或将子宫左推，血压骤降给麻黄素5～15 mg静脉滴注，严重高血压和先兆子痫可选用硫酸镁、氟哌啶、尼卡地平、拉贝洛尔、丙泊酚、咪唑安定等药进行解痉、降压、镇静，以防病情加重引起不良后果。

2 结果

2.1 新生儿及产妇情况 产妇85例，取出新生儿89例，有4例为双胎，新生儿窒息8例(9.4%)，均抢救成活，Apgar评分：1 min在7分以上69例(81.2%)，5 min评分7分以上74例(87.1%)，所有产妇全部痊愈出院。

2.2 术后处理 术后硬膜外腔注入生理盐水10 ml，加入吗啡1.5-2 mg，昂丹司琼6 mg 5例，或接PCEA镇痛泵，有较好止痛效果，其中3例出现上腹不适和呕吐。

2.3 不良反应 本组无麻醉意外病例。

3 讨论

妊娠高血压疾病是孕产妇常见病之一，此类患者术前麻醉处理及用药一般采用限制钠盐摄入(2～4 g/d)和液体的入量(2500 ml/d)，以减轻水钠潴留［4］。术前注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时利尿，麻醉前选用安定、异丙嗪镇静，用降压药把血压控制在17/12 kPa为宜。预防和控制先兆子痫及子痫发生，可选用硫酸镁，其作用有松弛平滑肌，扩张血管，直接抑制儿茶酚胺受体，降低心脏负荷，改善组织灌注，控制抽搐作用，应用中应注意硫酸镁浓度，不宜超过5 mmol/L，如浓度过高可抑制房室和室内传导及窦房结功能，避免硫酸镁中毒，定时检查膝反射是否减退或消失，呼吸不少于16次/min，尿量每小时不少于25 ml，或每24 h不少于600 ml，一旦发生中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙进行拮抗。

既往认为妊娠高血压疾病剖宫产术首选持续硬膜外麻醉为最佳［5］，我们将腰-硬联合麻醉(CSEA)用于妊娠高血压疾病剖宫产术，麻醉起效快效果满意，肌肉松弛，对患者生理干扰较小，对胎儿呼吸抑制小，麻醉平面易控制，腰-硬联合麻醉有降压作用，使血压保持稳定;术前30 min给予镇静药物，稳定了产妇情绪;麻醉时避免粗暴穿刺动作，严格无菌操作，熟练技术，避免发生不良后果;麻醉前适当降压和防抽搐;注意氧气吸入和对脑组织保护。妊娠高血压疾病产妇在麻醉过程中应注意：①对产妇神志、呼吸、血压、脉搏观察，保持良好的通气和充分供氧;②加强麻醉监测，预防妊娠高血压、心脏病、左心衰、肺水肿、肾功能不全及产后大出血、胎盘早剥大出血、凝血功能障碍(如DIC)，及时发现病情变化，尽早进行处理;③此类孕妇术前一般都限制食盐摄入和液体入量，而且已应用脱水利尿药，麻醉前往往存在不同程度的脱水、低钠血症和低血容量，以及酸碱失衡和电解质紊乱等，麻醉医师应及时加以纠正;④将麻醉平面控制在T8以下，维持血液流动力学稳定，防止血压骤升骤降，血压突然升高时用硝普钠或硝酸甘油控制;同时，此类孕妇术前大多已使用了大量镇静解痉药和降压药，注意低血压的发生与治疗;⑤做好产妇及新生儿复苏抢救准备［3］。

本组患者无麻醉意外发生，血压下降明显时用升压药后恢复，5例出现体位性低血压纠正体位给氧后，血压自行恢复。局麻药罗哌卡因作用较布比卡因温和，对母婴影响小，不良反应少，故普遍用于产科麻醉;所有产妇及新生儿存活出院。

术后硬膜外腔注入局麻镇痛药物或PCEA镇痛泵，对术后患者镇痛、预防产后抽搐起到了良好作用，但少数患者出现恶心、呕吐等症，经对症处理均恢复正常。

妊娠高血压疾病在行剖宫产手术时用腰-硬联合麻醉(CSEA)，作用快，肌松好，效果确切，尤其是用罗哌卡因做腰-硬联合麻醉(CSEA)，麻醉平面更易控制，产妇血流动力学变化平稳，对母婴影响小，并发症少等优点。只要合理用药、处理得当妊娠高血压疾病在行剖宫产手术时用腰-硬联合麻醉(CSEA)较单纯硬膜外麻醉(EA)更安全适宜。

［1］顾美皎.临床妇产科学.人民卫生出版社，2001：154-156.

［2］丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2005：77-79.

［3］应焕业，刘钰，范青萍，等.剖宫产手术麻醉方法选择.实用临床医学，2006，7(6)：111-112.

［4］赵宏，崔建君，王德智，等.剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出间隔对新生儿的影响.中华妇产科杂志，1993，28：67.

［5］乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2005：114-120.