连枷胸合并血胸61例外科治疗

秦秀广

连枷胸为多根、多处肋骨骨折，形成浮动胸壁，局部胸廓软化出现反常呼吸，造成纵隔扑动，严重影响呼吸和循环功能。血胸为胸腔内积血，积血不仅会占据胸腔内的空间，压缩肺组织使呼吸功能减退，大量快速出血可引起失血性休克，如不及时给予处理，可危及患者生命。我科2007年5月至2009年6月收治的61例创伤性连枷胸合并血胸的临床资料。现总结分析如下。

1 一般资料

1.1 临床资料 本组连枷胸合并血胸患者61例，其中活动性血胸28例，迟发性血胸2例;男49例，女12例;年龄15～73岁，平均46.8岁;单例肋骨骨折3～20根，单侧肋骨骨折16例，双侧肋骨骨折45例;合并损伤：胸骨骨折3例，四肢骨折46例，肝损伤7例、肠管损伤6例，颅脑损伤15例;致伤原因：车祸至伤57例，高处坠落伤4例;合并内科疾病：糖尿病23例，高血压病19例，慢性阻塞性肺病15例。伤后到医院就诊时间30 min～2.5 h。本组患者均有伤后剧烈胸痛、呼吸困难等表现，体检有局部或大面积胸壁软化伴反常呼吸，胸部X线、CT检查均提示胸部多根多处肋骨骨折，胸腔内积血。

1.2 治疗方法 首先保持呼吸道通畅，积极抢救休克，维持生命体征平稳，吸氧、止痛、止血、预防感染等治疗，入院后立即行胸带加压包扎，放置胸腔闭式引流管。全麻+气管插管下行肋骨断端切开复位内固定、开胸探查积极止血，处理合并伤，术后化痰及深部机械震动排痰治疗保持呼吸道通畅，避免肺部感染及肺不张。

2 结果治愈60例，平均住院12.3 d，随访3～18个月，肺功能无明显受损，死亡1例，患者入院后相关检查提示主动脉弓夹层动脉瘤，在诊治过程中突发夹层动脉瘤破裂，抢救无效死亡。

3 讨论

根据症状、体征、体检或相关辅助检查，不难明确诊断，正确的综合施治是患者顺利恢复的关键。

3.1 通畅呼吸道，防止误吸 所收治患者中不乏醉酒状态或合并颅脑损伤，易出现呕吐，呕出的胃内容物很容易造成误吸，吸入性肺炎、窒息多见，这种情况会进一步加重患者缺氧。通畅呼吸道的方法是迅速清除呼吸道积血和分泌物，使患者头部偏向一侧。必要时放置胃管胃肠减压管吸除胃内容物，根据情况适时行气管切开吸出呼吸道分泌物，以及呼吸机辅助呼吸，改善患者低氧血症。

3.2 控制反常呼吸 创伤性连枷胸以反常呼吸为其典型临床体征，反常呼吸运动大幅度降低潮气量及功能残气量，降低肺顺应性，是引起呼吸障碍和低氧血症的重要因素，同时由之引起的纵隔摆动，导致胸腔内压改变，严重影响回心血量，可诱发肺水肿，加重肺挫伤。在实行全麻下肋骨骨折切开复位内固定术之前可采取简易的胸带加压包扎暂时限制胸廓反常呼吸，此方法仅是暂时举措，为后期手术争取机会。

3.3 止疼 患者突然遭受巨大创伤，清醒状态下往往难以忍受剧烈疼痛。不仅会是患者的呼吸幅度减低，潮气量减少，在请相关科室镇疼可以掩盖病情的相关损伤后，可适当给予镇痛治疗，配合肋间神经阻滞或镇疼泵应用则镇痛效果确切。

3.4 及时处理内科疾病 随着生活水平的提高和饮食结构的变化，相当一部分患者合并有高血压、糖尿病，既往有吸烟史的患者有合并慢性阻塞性肺病等。创伤患者在应激条件下血压会进一步升高，创面原已凝固的血痂很容易脱落造成再出血，原出血部位出血会加剧，加大了自行止血的难度，失血使患者生命体征难以维持，为后期的治疗和恢复埋下隐患。同样糖尿病患者在创伤应激的情况下血糖会升高，尤其是一型糖尿病患者更容易出现酮症酸中毒等。给予降压、降糖治疗有利于恢复。

3.5 尽早施行胸腔闭式引流术 胸腔闭式术引流简单易行，基本不受患者呼吸状况的限制，明确诊断后，主张优先放置胸腔闭式引流管，胸腔闭式引流管通畅直径约1 cm左右，较粗，引流通畅且不易阻塞;可以尽早引流出积血减轻其对肺的压迫，同时便于通过引流量估计出血情况;防止麻醉时呼吸机正压通气致肺破损漏气形成张力性气胸。便于及早发现迟发性胸腔出血，尤其要提及的是，本组中2名患者出现迟发性活动性出血，已给予及时救治，有文献报道甚至长达76 d后出现血胸，并将迟发性血胸分为突发型与隐匿型，却无具体时间、症状等的界定［1］，胸腔闭式引流术实施的必要性不言而喻。

3.6 选用镍钛合金形状记忆接骨板固定肋骨 传统的肋骨固定的方法较为复杂，且固定牢固程度不是很理想，并发症较多，现在由于科技进步，内固定材料的发展，为达到消除胸壁浮动、连枷胸，缓解患者的痛苦，采用内固定器械进行手术内固定治疗肋骨骨折已成为趋势［2］。手术内固定法其优点是缓解胸痛，通过手术迅速牢固恢复胸廓的完整性，且患者可早期下床，减少了并发症［3］。用镍钛合金形状记忆接骨板固定肋骨，具有良好的组织相容性，符合人体植入材料的要求，可不去除，减少了二次痛苦。固定后迅速缓解骨折后胸部疼痛，固定部位以活动度较大3～7肋骨为主，多根多处额肋骨骨折局部胸壁软化区中心部位至少固定2根以上肋骨，至少每间隔一根固定一根，两断端明显错位、单根多处肋骨骨折应优先固定。固定肋骨最好在探查胸腔后实行，肋骨固定次序以由软化区远侧向中心方向固定。

3.7 及时开胸探查 手术切口的选择：常规应用标准后外侧切口，利于处理胸腔内病变［4］，经“听三角”微创切口可在直视下完成第四至第八肋骨中线至肩胛线范围内骨折内固定［5］。超此范围可同时便于延长，上下可以兼顾固定肋骨。本组膈肌裂伤中有3例，给予10号丝线缝合加固。胸腔内出血部位多见于肋间血管损伤，壁层胸膜或肋间肌，膈肌损伤，胸膜站连带断裂处，肺挫伤或挫裂伤处，心脏大血管大的损伤较少，有进一步施治的机会。

3.8 处理复合伤 根据患者的相关病史及相关辅助检查，在维持患者生命体征的基础上，尽早请相关科室会诊，手术台上发现新情况也要及时请会诊，能够全麻下同期手术是患者众多病损恢复的保障。

［1］毛家模，罗芸葆.迟发性血胸35例诊治分析.创伤外科杂志，2003，5：381.

［2］费军，余洪俊，黄显凯，等.连枷胸手术内固定器械的选择和意义.创伤外科杂志，2003，5(4)：310.

［3］李辉.现代胸外科急症学.人民军医出版社，2006，527.

［4］何明，周灵飞，马双慰，等.多发性肋骨骨折的内固定治疗.重庆医学，2006，35(16)：1531.

［5］王海勇，崔健，喻光懋，等.经“听三角”微创切口内固定治疗多发肋骨骨折62例.浙江临床医学，2006，8(3)：277-279.