珠海门诊统筹实现全覆盖

珠海门诊统筹实现全覆盖

2009年6月，《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》出台。该办法的亮点在于将参加了职工医保、外来工大病医保、未成年人医保、城乡居民基本医保的人员全部纳入门诊统筹范围，有效解决了外来工、未成年人、城镇困难家庭等弱势群体对门诊保障的需求，实现了不同制度、不同人群间的统筹共济、统一管理和统一待遇水平。

珠海市门诊统筹采取“结余基金+个人缴费+财政补贴”的筹资模式。基金筹集是按社保年度定额筹集，标准为每人每年100元。其中，职工医疗保险统筹基金安排50元，个人账户基金安排50元，领取失业金期间的失业人员从失业保险基金中安排50元；外来劳务人员大病医疗保险统筹基金安排100元；未成年人医保、城乡居民医保统筹基金安排50元，财政补贴25元，个人缴纳25元。

费用结算采用人头付费方式，参保人在定点医疗机构就诊所发生的属于门诊统筹基金支付的医疗费用，根据“总额预算、定额结算”的原则，由市社会保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构实行“按月结算，年度清算”。

参保人在选定的门诊定点医疗机构就医时，只需支付属于个人自付、自费的部分。参保人在选定的医疗机构就医所发生的符合规定的门诊费用由门诊统筹基金支付70%，个人自付30%。经批准转诊(含市内急诊)的，门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。

截至去年10月，珠海市医疗保险基金支付619万元，次均医疗费用为47元。参保人就医方便，医疗价格适宜，个人负担减轻，受到群众特别是弱势群体的普遍好评。社区医疗机构、医务人员的行为开始转变，减少了过度医疗行为，动辄开大处方、输液等行为明显减少。