完善全民医保筹资机制的理性思考

仇雨临 翟绍果

（中国人民大学劳动人事学院 北京 100872）

目前，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系已初步形成。截至2009年末，参加城镇基本医疗保险的人数达到40061万人，其中，参加城镇职工基本医疗保险的人数为21961万人，参加城镇居民基本医疗保险的人数为18100万人；2716个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率为94%，达到8.33亿人[1]。至此，我国基本医疗保险制度已覆盖12.3亿人口，正在走向全民医保。

公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法，安排合理的筹资体系和设计完善的支付系统[2]。因此，全民医保需要建立合理稳定的筹资机制和完善有效的偿付机制，以实现筹资公平、受益均等和健康平等的目标。筹资机制是迈向全民医保进程中的关键环节，全民医保筹资机制的内在要求是合作信任、公平分担和稳定持续。目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资来源非持续、筹资结构不合理、筹资方式较单一、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制，为全民医保的实施提供稳定持续的资金保障，促进“人人享有基本医疗保障”目标的实现。

一、全民医保筹资机制的内在要求

医疗保障的根本目标是在保障“病有所医”的基础上，实现人人享有基本医疗保健，维持、改善和增进国民健康。社会成员在健康风险冲击下，受经济收入和社会状况的制约，面临健康风险的转移和分担，此时需要社会群体的理性合作以共同分担和防范健康风险，形成健康保障的全民合作关系。但健康人群与非健康人群的逆向选择和道德风险，会损害全民医保体系的合作信任机制，不利于培育稳定持续的筹资机制。这就要求理性权衡强制性与自愿性的参保规定，通过财政补贴的激励性诱导和报销待遇的补偿作用，维持稳定的参保人群，培育全民医保的合作信任机制。

作为健康风险分担的全民医保机制，通过社会成员的筹资集聚，发挥着较强的健康风险处置能力。但是在收入分配差距的影响下，不同个体的筹资能力差异明显，需要政府和社会的积极介入，保证个体、社会和政府的持续筹资供款能力。另一方面，个体基于健康的需求，派生出对医疗资源的需求，在处置疾病等健康风险时需要依靠医疗服务的有效供给。全民医保通过责任共担的筹资机制，实现对个体收入水平的平滑效应和群体分配差距的转移效应；通过整合优化的偿付机制，实现人群之间医疗保健资源的合理配置，提升人群的健康资本水平。其中，筹资机制的公平合理和责任分担，是促进全民医保持续发展和健康公平的保障。

在合作信任、公平分担基础上，全民医保还需要稳定持续的筹资机制。短期内，需维持筹资和受益的权利义务关系，保持合理的待遇差距，保证筹资的持续动机；长期看，要逐步拉近筹资差距和报销比例，在全社会建立公平合理的人群健康责任分担机制，实现全民健康受益。

二、目前城乡医保筹资机制存在的问题

全民医保筹资机制的内在要求是合作信任、公平分担和稳定持续，而目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资来源非持续、筹资结构不合理、筹资方式较单一、筹资水平缺乏动态增长等风险。

（一）筹资来源：参保群体供款能力存在差异。2009年城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5153元，城乡人均收入差距已达3.33倍[1]。城乡人均收入差距的客观存在，使得城乡医疗保障制度的筹资能力面临着风险。城镇职工由于稳定的工资收入，具有持续的供款能力；城镇居民由于收入的不稳定性或者没有收入来源，供款能力较弱；农民由于农业收入水平偏低和天灾人祸的影响，供款能力更是差强人意。因此，居民医保和新农合制度的筹资来源面临着非持续性风险。

（二）筹资结构：政府、社会和个人责任分担不合理。考察我国卫生总费用的构成，政府和社会卫生支出的比重较低，个人卫生支出比重较高。政府卫生支出比例由1978年的32.2%减少到2008年的24.7%；社会卫生支出比例由1978年的47.4%减少到2008年的34.9%；个人卫生支出比例由1978年的20.4%增加到2008年的40.4%[3]。卫生总费用构成中各方负担比例的增减，表明政府、社会和个人间的责任分担极不均衡，30年来政府和社会的负担比例降低了，而个人的卫生费用负担比例却上升了，目前个人承担卫生总费用的平均比例已超过40%。在居民医保和新农合的筹资结构中，政府对于参保人群的筹资补贴以及对于医疗保障和公共卫生的财政投入，体现了医疗保障制度公平的原则和政府财政责任承担的原则，对于城乡居民的参保行为提供了制度激励。

（三）筹资方式：强制或自愿参保形式单一，缺乏弹性。职工医保的强制性筹资方式保障了制度的持续筹资能力，居民医保和新农合的自愿参保方式隐藏着一定的筹资风险。虽然在社会强大的组织动员体制下短期能够实现制度全覆盖的目标，但长期来看却具有极大的非持续性风险，不利于全民医保的稳健发展。因此，需要理性权衡强制性与自愿性的参保规定，合理设计弹性化的筹资方式，通过财政补贴的参保激励诱导和报销待遇的补偿激励作用，维持稳定的参保人群，推进全民医保的持续发展。

（四）筹资水平：缺乏与医疗服务费用协调的动态机制。随着人口老龄化的加剧、疾病谱的变化和医疗技术的进步，医疗费用在持续攀升，给医疗保障制度带来了巨大的财务风险。因此，需要考虑建立与社会经济发展相适应的筹资增长机制[4],明确一定时期内政府基本医疗卫生服务筹资在GDP的增量、财政支出增量中所占比重。基本医疗卫生服务筹资增长机制应以政府财政投入为主导。实证分析已经表明[5]，政府财政支出在东部地区已经起到了降低农民医疗负担的功效。通过筹资增长机制，来应对全民医保制度的财务风险。

三、全民医保筹资机制的发展策略

针对目前城乡医疗保障制度筹资机制存在的上述问题需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制。具体的发展策略如下：

（一）确立多方筹资的原则，合理分摊健康责任。全民医保下社会成员共同分担健康责任，均衡支付医疗费用。由于在健康影响因素中，遗传特征占15%，环境占17%，与医疗技术和服务相关的占8%，个人行为和生活方式占60%。因此，个人应对自己的健康承担主要责任。但由于社会经济状况的影响，导致个体之间、群体之间的医疗服务利用状况存在较大差距，因而健康状况也出现较大差异。这就需要政府积极介入，加大财政投入，推动全民医保；通过提供福利和救助措施降低贫困人群和弱势群体自付费用的比例，确保该群体基本卫生保健的可及性和享有健康保障，促进健康的公平性；强化个人健康促进和健康投资责任；重视社会互动参与，构建社会健康管理参与机制；引导不同层次医疗服务机构在预防、治疗、康复等健康链条中的协同合作，致力于健康保障的共同目标。

（二）加大财政补贴，建立财政投入稳定增长机制。根据健康责任分担的原理和健康公平的理念，城镇居民和农村居民的医保筹资来源于政府和个人。目前政府采取均一水平的定额补偿办法，且缺乏稳定的增长机制，不利于居民和农民医保制度的稳定持续发展，因此理顺财政补偿机制和建立稳定的增长机制十分重要。短期内，三项制度分割运行的局面还将在不少地区持续，因此城镇职工、居民和农村居民的筹资水平和待遇差距也将存在；但从长期看，随着城乡一体化的推进，城镇居民医保与新农合整合衔接区域的逐步扩大，以及医保统筹层次的逐步提高，在各级政府财政的大力支持下，居民与农民的筹资水平将逐步拉近，不同群体的健康公平性必将得以提升。

（三）提高筹资水平和资金分配效率，建立公平和高效的筹资机制[6]。为了促进健康平等，需要改进全民医保的筹资机制和偿付结构。根据人群的经济收入状况和健康需求特征，合理设计适应不同群体承受能力的筹资费率，确定针对不同群体健康需求的偿付内容，使得每个群体都能获得公平、可及的医疗服务，从而在公平筹资和均等受益的基础上，最终实现人人享有健康。总之，无论缴费水平高低，人人享受相同水平的医疗保障和医疗服务，国民健康受益平等是国民健康保障的最终目标。

[1]国家统计局.2009年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].2010-2-25, http://www.stats.gov.cn/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/t20100225_402622945.htm

[2]William C. Hsiao. Why is a systemic view of health financing necessary?[J]. Health Affairs,2007,26(4):950～961

[3]国家卫生部.2009中国卫生统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社,2009

[4]赵郁馨等.我国基本医疗卫生服务筹资研究[J].卫生经济研究，2008,(3):3-6

[5]平新乔.从中国农民医疗保健支出行为看农村医疗保健融资机制的选择[J].管理世界，2003,(11):52-63

[6]任苒,黄志强等.中国医疗保障制度发展框架与策略[M].北京:经济科学出版社,2009:126-130

医疗护理应成为中国特色养老服务体系重要内容

随着老龄化社会进程加快，根据我国老年人城乡分布、收入结构和现行福利制度安排，建立有中国特色的养老服务体系势在必行。由于老年人是疾病易发、多发的人群，因此，医疗护理应成为中国特色养老服务体系中的一项重要内容。

在城市，以社会福利院、老年护理院等专业化的护理机构为骨干，构建社会化养老服务平台。在机构层面，要研究建立健全设施建设规范、机构服务标准、行业自律制度，起到辐射社区、带动社会、示范民间的作用。同时，制定低收入老人、高龄老人、重度残疾老人等入院评审制度，保证优先满足老年特殊困难群体的护理服务需求。在社区层面，应结合社区综合服务设施和卫生服务设施建设，增加养老托老设施网点，完善配套设施，完善生活照料、医疗护理、紧急呼叫等功能，不断增强社区和居家养老服务能力。

在农村，以乡镇敬老院为基础，实现向区域性社会养老服务中心转变。在确保五保户等福利对象供养的基础上，优先保障最低生活保障老人、生活困难老人、计划生育家庭独女户、高龄和重度残疾老人的服务需要。有条件的地方，还应向农村“空巢”老人提供日间托养、配餐等社会化服务。