建立医保政策制定与执行的一体化机制

马京琪

（首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730）

建立医保政策制定与执行的一体化机制

马京琪

（首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730）

上级部门在制定医保政策时，要倾听医院和参保人员的呼声和建议，做好政策实施前的宣传和协调工作，使政策制定与执行形成一体化机制，以促进医、患、保和谐关系的建立和发展。

医疗保险；政策制定；医院；沟通

医疗保险制度关系到千家万户，与人民群众的切身利益息息相关，因而受到政府的高度重视和广大参保人员的高度关注。医院是医疗保险政策的具体实施地。上级部门在制定医保政策时要从医院、参保人员的实际出发，兼顾医院、患者和医保三方的利益，多为下面着想，通过有效的宣传和协调工作，消除政策执行中的障碍，把政策制定与政策执行有机统一起来。总结多年从事医院医保管理工作的经验，我认为下面几个方面的工作需要给予高度关注。

一、上级部门出台医保政策时要充分论证其可行性，为医院医保管理部门贯彻执行政策创造良好条件

北京市全面实施城镇职工基本医疗保险制度已有9年多时间。作为医院的医保人，我们最深的体会是医保办接到的文件多，其数量每年超过百份。如此多的文件，让我们感到应接不暇。尤其是有些文件要求医院医保办限期回应。实际上，有些问题可以做到限期回应，而有些问题则难以在规定期限内做出回应。因为上级有关部门出台的某些政策和对医院医保办提出的要求，大都需要做多方面的协调工作才能完成，这就需要一个过程。而且，有些问题要求医院医保办去协调，特别是找上级有关政府部门去协商解决，这对医保办来说难度很大，成功的几率很低。因此，上级有关部门在一项新的政策、新的要求推出之前做好相应的协调工作，为医院医保办贯彻执行有关政策和要求扫清障碍。政策的可行性环境不能单靠医院的医保办去创造。

二、医保政策在实施前要让参保人员知道，有关部门要承担起政策宣传责任

在医疗保险政策实施过程中，医保经办机构应该承担医保政策的宣传责任，要让医院和参保人员了解政策、理解政策。而这方面的工作目前还有缺陷，许多医保费用报销政策文件在实施前没有进行必要的宣传便直接发到医院，参保患者根本不了解，更谈不上理解。医院医保管理人员进行解释时难度很大，参保人员甚至认为医院对医保政策打了折扣，造成不必要的误解。

理想的状况是，医保病人在来医院就诊之前就对医保政策有比较清晰的了解，在医院得到良好诊疗的同时，又能配合医院顺利完成医疗费用报销的各项手续。然而，在我们的实际工作中，有相当数量的医保病人在就医时对医保的就医要求、报销手续完全不清楚，不仅影响了病人就医，造成了医院就医秩序的混乱，甚至发生纠纷。为此，政府有关部门、医保经办机构和社会有关方面都应该做好医保政策的宣传工作。这不仅是创造良好医疗环境的需要，也是医疗保险制度可持续发展的需要。

三、医保政策贯彻执行中，医院应有话语权

近年来的医疗卫生体制改革进展不尽如人意，医政管理、物价政策的出台往往不能同步于医疗领域的技术创新。一批具有先进水平的医疗项目在医院的应用，往往使医院的医保管理者处于两难境地。项目是有市场前景的好项目，病人也需要，但治疗费用成为难题。如按程序完成审批手续，需要一个很长的周期；如由病人全额支付，势必加重病人的经济负担；采取变通的手段上报医保，医院又面临拒付的风险。与此相类似的问题还有一些药品，在临床中一些疾病治疗用药超出药品说明书范围的，其使用方法虽得到专业学会的认可，但依然存在着医保拒付的可能。在这方面，我们认为，医院的医保管理部门应该有话语权。上级有关部门应该给医院医保管理部门留有一定的政策空间。

四、医保政策的地区差异增加了医院医保管理工作的难度

目前，全国各个地区的医保政策不尽相同，医疗费用报销比例存在较大差异。北京的医疗资源相对集中，医疗技术等方面的优势显而易见。每天各三级医院都是门庭若市。医院的医保办也是外地病人的必到之处，有些人手里拿着当地医保部门印发的各种“告知书”、“通知”等，要求医院为他们提供各种单据，为他们计算在医院发生的各项费用，甚至要求在所有的单据上加盖医保公章。当被告知有些单据北京的医院里没有，无法提供他们所需要的单据和有些单据不能随便加盖公章时，往往引来不满，甚至发生矛盾。还有的病人要求我们把他们在门诊发生的费用改成住院结算单，因为当地医保经办机构只报销住院费用，不报销门诊费用。当被告知不能改时，常常会引发一场“风暴”。我们虽然同情病人，但也不能违反政策。

为此，建议对全国的医保报销单据进行统一。各个地区的医保报销政策不同，医疗费用的报销比例、待遇标准很难统一。但是，对于报销时所需要的票证材料还是可以统一的。目前北京医保要求住院病人报销时提供医院结算发票、住院费用结算单、明细清单、出院诊断证明书等材料。对于外埠患者医院应提供哪些材料，建议有关部门进行规范，使我们的医保工作向着有序、健康的方向发展。

Establish the Mechanism of Integration within the Policy Enactment and Implementation

Jingqi Ma (Department of Medical Insurance , Beijing Tongren Hospital,Beijing.100730）

The higher-up superior should listen attentively to the advices from the hospital and the members participating in the medical insurance,and do well the propaganda and coordination work when they make policies.Only in this way can the mechanism of integration within the policy enactment and implementation be formed,and the harmonious relationship between doctors, patients and Medical Insurance be established and developed.

medical insurance, make policy, hospital, communication

R19 F840.684

A

1674-3830（2010）05-43-2

2010-1-20

马京琪，女，副教授，首都医科大学附属北京同仁医院医疗保险办公室主任，主要负责医院内医疗保险管理工作。