上海市医保定点零售药店的管理实践

文/罗永兴 李建梅

上海市医保定点零售药店的管理实践

文/罗永兴 李建梅

上海市于2001年正式实施基本医疗保险定点零售药店制度，为参保人员提供基本用药配售服务。经过近10年的不断发展和实践，上海市基本医疗保险定点零售药店制度在不断创新工作机制、完善相关政策、加强规范管理的基础上逐步增加定点药店数量，方便参保人员就近购药，受到广大参保人员的欢迎，取得了良好的社会效益，在定点药店的管理上也积累了一些有益的经验。

1 建立多部门联合工作组，创新管理机制

由于零售药店的管理涉及医保、卫生、药监等多个职能部门，因此在对零售药店的医保定点准入及日常管理工作中，上海市率先建立了由市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）牵头，市商务委、市卫生局、市食品药品监督管理局以及上海医药商业行业协会、上海中药行业协会组成的联合工作组（以下简称联合工作组）制度。这一制度的引入，理顺了定点药店管理中所涉及的各职能部门之间的关系。近10年来的实践证明，各部门相互协作、相互配合、增强合力，不仅保证了定点药店扩展工作的顺利开展，也进一步加强了对定点药店的规范和管理。

在历次的定点药店扩展工作中，联合工作组坚持“合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁”的原则，合理布点，方便参保人员就近购药；注重与药品零售业的发展规划相结合，发挥连锁经营的优势；规范定点药店管理，对定点药店应具备的软硬件条件进行了明确的规定，形成了完整的定点药店医保准入和管理规范。目前，上海市已完成了11批定点药店的扩展工作，定点药店的总数达到333家，分布在全市214个街道（乡、镇），保证每个街道（乡、镇）至少有1家定点药店，形成了覆盖全市的定点药店服务网络。

在定点药店的日常管理中，联合工作组共同研究制定了相应的管理规范和操作程序，在定点药店建立了一系列医保管理制度。包括处方用药管理制度、医保费用结算制度、药品价格公布制度、药师责任制度、24小时值班制度等，规范定点药店的医保服务行为。另一方面，建立健全考核体系，加强考核评估，同时加大对各类违规行为的处罚力度，对违规的定点药店采取通报批评、追款、罚款、中止结算关系等处罚措施，对违规情节严重的定点药店取消其医保定点资格。

2 不断完善相关政策，规范定点药店管理

随着定点药店扩展工作的逐步推进，定点药店数量逐年增加，参保人员在定点药店购药的人数、人次和费用也相应增长，随之产生了一些不规范服务、不合理购药的问题。为了引导定点药店规范经营及参保人员合理购药，医保管理部门不断完善相应政策，堵塞漏洞，采取了如下措施：

一是推行定点药店首席药师制度，明确了首席药师在药品处方审核、合理用药指导、药事咨询服务、药品分类管理、药品不良反应报告等工作中的责任，规范药事服务，指导参保人员合理用药。

二是制定定点药店医保非处方用药服务规定，对非处方药每次配售的品种和数量做了具体规定，指导定点药店规范配售药品。

三是加强定点药店配售药品次数和单次费用的管理，规定定点药店原则上每天只能向同一参保人员提供一次药品配售服务，且参保人员单次配购药品费用不超过200元，对确需再次购药或单次费用超过200元的参保人员应认真审核并做详细记录。参保人员一天购药超过2次、月累计购药超过6次或月累计费用超过800元的，医保管理部门将对其进行审核，同时暂停其医保卡在定点药店的刷卡结算功能。

四是进一步加强管理，严厉打击非法配购药品的行为。要求各定点药店必须提高认识，严格执行定点药店服务和基本医疗保险用药管理的有关规定，做到合理配售药。同时在配售药过程中，提高对不法人员非法配购药品的识别和防范能力，发现非法配购药现象，应及时向医疗保险管理部门举报。对明知是非法配购药品人员但仍给予配购药的定点药店，将严肃处理，情节严重的将中止医保结算关系。

通过上述一系列的综合管理措施，有效提升了定点药店的医保服务水平，保证了参保人员合理用药，保障了医保基金的合理支出。

3 引导定点药店合理降价，让利于民

从2003年开始，医保管理部门开始将大型开架式药店纳入医保定点，在此后的定点药店扩展工作中，在合理布点、保证质量的基础上，对其予以政策倾斜。截至2009年底，已有29家大型开架式药店纳入医保定点，占全市大型开架式药店总数的87.9%。另一方面，鼓励定点药店之间、定点药店和非定点药店之间的有序竞争，倡导定点药店合理降价，让利于民，让老百姓得实惠。

4 充分发挥行业协会的作用，加强定点药店的自律管理

在对定点药店管理中,上海市重视发挥上海医药商业行业协会和中药行业协会的作用。除了将行业协会纳入定点药店联合工作组，共同负责定点药店的扩展和日常管理工作外，还建立了由行业协会组织开展的定点药店自查和互查制度，营造行业自律和诚信经营的良好氛围。充分发挥行业协会的专业优势，由其负责根据《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》编制上海市基本医保非处方药目录。同时注重发挥行业协会在医保管理部门、药品经营连锁公司、定点零售药店之间的沟通和协调作用。

上海市医疗保险办公室）