建立符合国情的医疗保险筹资模式

张 晓丁婷婷胡汉辉

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210009）

建立符合国情的医疗保险筹资模式

张 晓1丁婷婷1胡汉辉2

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210009）

各国医疗保险筹资经验和我国医疗保险筹资实践都表明，在费与税之间的选择上没有必要进行争执，只要结合中国转型期社会的特点，筹资方法立足于现有制度基础，以社会医疗保险费征缴为基础，辅以税收支持、个人自付，建立能满足需要的混合筹资系统，能实现最佳政策目标，就是最佳的现实选择。

医疗保险;筹资;筹资模式

医疗保险基金的筹集不仅关系到医疗保险的实施范围和保障水平，而且也是划分医疗保险制度模式类型的主要依据，是医疗保险制度的核心问题[1]。医保基金构成社会医疗保险制度运行的基础，基金的筹集方式应当与制度模式相适应，基金的筹集渠道应当畅通，基金的来源应当稳定，筹集的基金应当能够满足需要。否则，社会保障不仅无法扩大规模和提高保障水平，而且已有的保障项目和水平都会难以维持。可见，医疗保险基金的筹集已成为社会医疗保险制度能否健康可持续发展的关键所在。

一、大多数国家采取混合并存的多种筹资方式

由于各国的社会经济状况、政治体制、文化传统和价值观念不同，医疗保险筹资演变成了以某一种方式为主体的多种方式并存的筹资模式。研究各国医疗保险的筹资模式，对于我国的医疗保险制度健康长远发展具有借鉴参考价值。

按照医保基金筹集方式，可以分为制度型的征税、征费方式和非制度型的自由筹资方式，大多数国家采取的是混合并存的多种筹资方式。征税与缴费，哪一种方式的强制力大，并不取决于名称，而是取决于相关的法律规范、执法力度和具体经济发展水平。征税能保证基金较快地到位，也能利用统一的税率提高统筹层次和待遇的公平水准。此外，经办机构不需要承担筹资责任，管理相对容易。缺点在于政府从间接责任主体转变为直接责任主体，财政将随着人口结构的变化而承担巨大的经济压力。从这个角度看，税收占主导筹资地位的国家，如英国政府的财政压力最大，但基金的到位情况和控制力度也是显而易见的。社会医疗保险缴费筹资主要是基于工资收入，由雇主和雇员承担，采取统一费率方式进行。缴费筹资要保证公平性，就必须关注低收入者、退休和老龄人口的负担问题。另外，缴费筹资还必须考虑财政的可持续性、公平性、效率、响应度和满意度等。从以英国为典型代表的税收筹资方式、以德国为典型代表的缴费筹资方式的运行实践看，采用何种筹资方式，没有绝对的好坏之分，主要取决于采取何种医疗保险制度[1]（如图）。

筹资对象从另一个层面反映制度的覆盖面，它能体现医保基金的主要来源渠道。各国对比分析显示，医保基金来源的对象基本上是一致的——谁享受谁付钱。但美国65周岁以上的老年人除外，缴费的是雇主与在职的雇员。

图 几个西欧国家1998年或最近通过税收和社会医疗保险筹资的总费用百分构成

筹资水平反映政府、企业及个人的经济负担情况，包括直接承受的经济负担及三方责任的大小。制度型缴费方式的国家要求基金要平衡和稳定，即要把实际的需要和支出水平结合起来。对比来看，英国的征税、德国的缴费水平是比较高的。当然，高水平的缴费（税）意味着高质量的享受，但目前都普遍存在医保基金支付短缺的问题（见本期《他山之石》栏目《几个典型医疗保险模式国家筹资改革比较》一文）。

二、中国医疗保险筹资选择与实践现状

按人群职业和居住地属性实施不同的医疗保险制度，采用不同的筹资方法，是目前中国医疗保险制度运行、基金筹资到位的一种现实选择。从实践来看，资金的筹集基本能满足支付的需求。但在现行制度运作过程中，医疗保险的筹资仍然存在缴费基数不实、瞒报现象严重、统筹层次不高、基金共济性差，地区之间缴费差异大、医疗负担不一致、医疗服务不均，以及基金积累难以应对老龄化压力等一系列严重问题。

随着新医改的不断推进，群众对医疗服务的需求还会不断释放，基金支付压力还会不断加大，同时也面临管理带来的不合理费用增长。就筹资来说，怎样满足需求，同时又不影响社会经济的发展，已迫切要求我们作出前瞻性研究和科学预测。

三、符合中国国情的最佳筹资方式与渠道，以及未来的制度改进探索

由于社会经济的快速发展，以及由此带来的城镇化进程的推进、居民收入的变化、用人制度的改革等市场经济改革所带来的风险，加上医疗保险单基数筹资、人口老龄化、医疗机构改革与监管滞后、疾病谱变化、卫生突发性事件、法制不健全；同时我国医疗保险实施属地化管理，统筹层次不高，没有很好解决异地就医支付、关系转续等，这些都影响着医疗保险制度的正常运行，给医疗保险筹资提出了新的课题。

鉴于这些问题，结合其他国家的医疗保险制度安排和实践经验，我国医疗保险筹资的具体设计和改进，可以作出以下考虑。

（一）医疗保险保费征缴筹资与税收筹资的选择

研究医疗保险筹资方法，主要在于分析其如何影响累进性、公平性、资源再分配、保障范围和水平、成本控制、技术效率等问题。从各国的运作对比分析来看，理论上，税收筹资或保费征缴筹资与改善公平、实现更好的成本控制和规模经济有一定的联系。一般认为，税收筹资能更好地体现公平，但很难寻找到证据来证明其具有更好的效果。而征缴方式则由于目前制度“碎片”的运行方式，不仅运行成本高，而且公平性难以得到体现，效率也受影响。与国外私人医疗保险和以自付为基础的筹资机制相比，税收筹资和保费征缴的累进性都高，其公平性也更高，但却很难弄清楚筹资来源与其制度运行成效之间是否存在明显的因果关系。理论上，税收筹资相对于征缴筹资能够更好地控制成本，但实际上由于资源配置的低效率，所以在运作中也难以有很好的效果。国外私人医疗保险因为额外的管理成本、营销、利润考虑以及竞争性的存在，也不见得更能有效地控制成本。在对社会经济的影响上，各国的运行成效很难得出费与税两种筹集方式哪种更具明显优势。

各国医疗保险筹资经验显示，在费与税之间的选择上没有必要进行争执，只要结合中国转型期社会的特点，筹资方法立足于现有制度基础，以社会医疗保险费征缴为基础，辅以税收支持、个人自付，建立能满足需要的混合筹资系统，能实现最佳政策目标，就是最佳的现实选择。

（二）建立辅助形式的医疗储蓄账户

个人较大程度地承担筹资责任，有利于规范医疗消费的费用意识，避免国家陷入巨额医疗费用上升的弊端中。医疗费用的快速上升，势必导致政府负担加重，制约国民经济的发展。从这个层面来看，新加坡储蓄形式的优越性还是比较明显的，尤其是对发展中国家更具借鉴意义。此外，个人积累的形式对于应对老龄化，缓解政府压力也是非常好的举措。但是，完全照搬新加坡的模式肯定是不现实的，因为储蓄医疗所要求的最基本的经济水平还跟不上。然而，中国传统的储蓄和家庭互济的意识较欧洲国家具有明显优势。新加坡的经验至少给我们一个信号，用筹资形式的改变来强化个人责任，对于医疗费用控制和应对老龄化是有价值的。因此，可以结合我国的实际情况进行探索，如城镇职工医疗保险的“统账结合”已经进行了初步的尝试。随着社会经济的发展，在制度安排上，可以考虑其他的储蓄账户形式，增加个人责任，以辅助主体医疗保险制度，比如美国的医疗储蓄账户，通过税收优惠、鼓励储蓄以增加个人的责任。

（三）实行多种形式的基金组合形式

纵观国外医疗保险筹资方式，都具有筹资渠道多元化的特点。我国是发展中国家,正处于社会转型的特殊时期，国家财力和人们自身降低风险的能力有限，单一渠道筹集医疗保险基金的制度是难以可持续的。除基本医疗保险需采用统一的形式筹资外，其他医疗保险基金可由个人与企业（全部或部分）出资，为个人、家庭、企业建立专门基金。另外，政府可在税收、信贷、投融资、土地等方面制定相应政策, 鼓励和引导民营资本及其他社会资本投资，扩大资金来源[2]。

（四）建立高效率的筹资体系，降低筹资成本

目前，在缺乏医疗保险相关法律的情况下，医疗保险筹资主要由各级社会保险经办部门负责征缴和管理，这给经办机构工作带来沉重压力。另外，许多地区由税务机关代为征缴，尽管效率不错，但仍存在很多漏洞。如各年度医疗保险费的征缴因受制于上年度的支出情况而处于变化中，缺乏科学的精算，主要依赖经验；对参保单位瞒报、拖延缴费、拒绝缴费的行为缺乏有力的监督和严格的制裁；对应参保而拒不参保的单位和个人缺乏处罚的法律依据。有些企业长期拒缴社会医疗保险费，经办机构却对其无可奈何[3]。针对这些情况，我们急需建立高效率的筹资体系。

事实上，国外的经验告诉我们，提高基金的筹资效率（包括管理、使用效率）就必须改革医疗保险管理体制，通过立法方式，建立竞争机制，将社保基金集中垄断经营管理转为分散竞争性经营管理。即政府职能与具体基金管理运作脱钩，管理机构将主要精力用在监督上，提高运作效率，只需完善立法监管，就能在保持管理运行效率的同时保证基金的安全。

从世界各国普遍存在的医疗费用控制压力来看，我国医疗保险的筹资需要把握以下问题：首先，基本医疗保险的保障水平一定要定位准确，不能过高，要避免超出财政支付能力而出现发达国家的“福利病”问题，避免使医疗保险制度陷入严重的发展困境之中；其次，科学定位医疗保险水平后，选择合理的筹资模式，避免因收入的不合理分配而使社会经济的发展受到限制；第三，要寻求多渠道的基金筹资来源，确保基金充足，保证医疗保险制度的可持续、健康、稳定发展。这些不仅是世界各国医疗保障面临的问题，也是我国医疗保险制度筹资必须面临和解决的难题。

[1]Elias Mossialos，Anna Dixon，Josep Figueras，Joe Kutzin.著,张晓，曹乾译《医疗保障筹资：欧洲的选择》[M].中国劳动社会保障出版社，2009.8

[2]王峰虎，张怀莲.我国医疗保险筹资政府制度供给责任问题分析[J].经济体制改革.2006,3(7)

[3]卢燕.中国医疗保险筹资中的政府责任研究[D].西北大学.2005

Establish Medical Insurance Fund-raising Model Conformed to National Conditions

Xiao Zhang1, Tingting Ding1, Hanhui Hu2
(1School of Public Health, Southeast University, Nanjing, 210009,2School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009）

The experience of every country health insurance’s raising funds and the practice of Chinese raising funds tell us that fund-raising means should conform to the reality ,and the multi-funding system should be built up to realize the best Objectives.

medical insurance, raising funds, the fund-raising model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）05-19-3

2010-4-22

张晓，副教授，东南大学公共卫生学院医疗保险系主任，东南大学医疗保险研究所所长，江苏省保险学会常务理事；胡汉辉，教授，博导，东南大学经济管理学院，东南大学集团经济与产业组织研究中心主任；丁婷婷，东南大学公共卫生学院社会保障专业硕士研究生。